דילמת החיסונים - בעד או נגד

 

מבוא:

מחלות זיהומיות נגרמות ע"י מיקרואורגניזמים שונים: חיידקים, נגיפים, טפילים, פטריות וצורות ביניים שונות. המחלות יכולות לגרום לשורת מחלות החל מהצטננות קלה וכלה בספסיס קטלני - כניסת רעלני חיידקים לדם ויצירת אלח דם.

הפרוגנוזה נקבעת ע"י אלימותו של הפתוגן, מצבו החיסוני והבריאותי של המטופל ומחלות נוספות שמתלבשות על המחלה המקורית. לכן הצטננות קלה עשויה לחלוף תוך מספר ימים באדם צעיר ובריא ולהתדרדר לדלקת ריאות קטלנית בזקנים חלושים.

שיטות הטיפול המקובלות במאה ה - 20 כוללות היגיינה, שיפור תזונה, אנטיביוטיקה וחיסונים. יש לזכור שכל השיטות הללו הוצעו בעבר ע"י הרפואה הסינית, אבל לא היה לעיל בידה לאפשר אופציות אילו לכלל האוכלוסייה , אלא רק למי שידו משגת.

כך למשל, מדברים רבות על כללי תזונה נכונה ושמירת היגיינה (גם ביהדות), אך במצב של חסר תשתית ביוב נאותה, מקורות מים לא זמינים והיעדר טכנולוגיה לחיטוי המים הדברים נשארו ברובם בתיאוריה.

גם על תזונה נכונה מרבים לדבר, אבל ברוב מדינות העולם המתפתחות הבעיה אינה זיהום כימי וריסוסים על פני הגידולים אלא מחסור חיוני של אבות המזון בדיאטה של רוב התושבים.

העולם המערבי מוצף ברעלי מזון, אשר אילו היו בשימוש נכון בעולם השלישי הייתה מצטמצמת בעיית הרעב (שם חלק מהמחסור במזון לא נובע בגלל תנאי גידולו אלא בגלי תנאי אכסון ואספקה לקויים).  מובן שמזון אורגני בריא יותר, אבל זהו לוקסוס לעשירים, לפחות עד שימצאו שיטות ביולוגיות זולות והמוניות לסיפוק כמויות מזון אדירות לשני שליש מתושבי העולם.

מיתוס אחר שיש להיזהר ממנו הוא שהאנטיביוטיקה מזיקה רבות לבריאות. ברפואת הצמחים ידועים צמחים רעילים פי כמה ולא מעט אנשים נפטרו בעבר בעטיים. אפילו לצמחים תמימים שנמכרים חופשי בשוק יש תופעות לוואי (ג'ינסנג למשל). כך שאין לדון את האנטיביוטיקה לכף חובה. הבעיה היא לא בנזק שהיא גורמת אלא בשימוש הלא נכון והמופקר שגורם להחלשת מערכות שונות בגוף ופיתוח עמידות של זני חיידקים אלימים.

 

אבל אנו דנים בחיסונים. אילו היו קיימים משכבר הימים. מסגרות רבות מתעלמות, במהלך לימודי רפואה סינית, מהעובדה שקיימות עדויות על סינים שהיו שורטים עם דם של חיה נגועה את האדם הבריא במגמה למנוע התפשטות מגפות. אמנם חלק מהאנשים היה נפטר בתהליך זה, ועובדה זו לא נעלמה מעיני הסינים, אך יותר אנשים היו שורדים במהלך המגפה מאשר ללא החיסון. (ניתן  להניח שחלק לא קטן מאילו שנפטרו מהחיסון היו מתים בלאו הכי מהחשיפה מהמחלה).

היום החיסונים טובים יותר ועשויים ממיקרואורגניזמים מוחלשים, מומתים או חלקי מיקרואורגניזמים המאפשרים למערכת החיסונית להכיר את הזר ולצור נגדו נוגדנים. עם זאת, יש לזכור שכיום, עם תזונה ותנאי היגיינה נכונים, ועם אוכלוסייה שלמה מחוסנת, הסיכוי להתפרצות מחלה (כדוגמת פוליו) קטן, ולכן אם לא נחסן, נקודתית, מספר אנשים, סביר להניח שאילו לא יפגעו. כל אילו שלא חוסנו יוצאים נשכרים מהעובדה שרוב האוכלוסייה כן מחוסנת ולכן הסיכוי לחשיפה לפתוגן קטן מאוד.

 

לפעמים מתריסים מתנגדי החיסון שאם אנו כל כך בטוחים ביעילות החיסון אז מה אכפת לנו אם חלק אחר לא יחוסן. הרי הם אילו שצריכים לדאוג ולא האוכלוסיה המחוסנת. אלא שהדברים לא לגמרי פשוטים. למרבית הצער, אצל אחוז מסוים מהמחוסנים החיסון "לא תפס", כלומר הם לא פתחו מספיק נוגדנים. אצל חלק אחר, ההשפעה חולפת לאחר פרק זמן מסוים (בהתאם לסוג החיסון). כך שאחוז מסוים של האוכלוסיה נותר לא מחוסן גם אם קיבל את הטיפול. ככשל שמספר המחוסנים באוכלוסיה גדול יותר, כך שקיימת סכנה להתפרצות המחלה, דבר שעלול להשפיע גם על אנשים שכן חוסנו.

להלן מוצגות מספר דוגמאות שימחישו את יעילות החיסון המונע:

 

 

למרות ששיטת החיסונים הייתה ידועה לסינים בימי קדם, הרי שצורת מניעה זו לא באה לידי ביטוי בהיקפים גדולים ולא התמסדה ברפואה הסינית. הרופא האנגלי אדוארד ג'אנר (1806 ) היה הראשון שהביא לידי ביצוע פרקטי חיסון נגד מחלת האבעבועות השחורות הקטלנית. הוא שם לב שאנשים שבאו במגע עם פרות חולות, לקו במחלה זו בעוצמה חלשה ולרוב החלימו ממנה.

בעקבות כך ערך על עצמו ניסוי בו הזריק לעצמו נוזל שאסף מנגעים של פרות חולות. לאחר מכן הזריק לעצמו נוזל מנגע של אדם החולה במחלה ולא לקה בה. שיטת חיסון זו הופעלה פעמים רבות ומנעה מקרי מוות רבים. כיוון שהחיסון הראשון הופק מפרה (בלטינית - Vacca) מכנים את החיסון: Vaccine .

תפנית גדולה בשטח המדע החיסוני יצר לואי פסטר ( 1895-1822 ) שביסס את תורת החיסון.  הוא הצליח לבודד מפצעים של חיות נגועות במחלות זיהומיות קטלניות את החומר הגורם למחלה ולגרום באמצעותו למחלה בחיות בריאות. אילו שנותרו בחיים לאחר ההדבקה, נותרו מחוסנות לכל חייהן. (רק בשנות השישים של המאה הזו התגלו הוירוסים).

מחקרים אילו גילו את החיסון הפעיל, כלומר, הפעלת הגוף כך שיפתח חיסון מול מזהם מוחלש. עם הזמן התפתחה השיטה לחיסון סביל, כלומר, מזריקים לגוף נוגדנים למחלה וכך הוא אינו צריך להפעיל את מערכת החיסון כדי להחלים.

נקודת ציון היסטורית היתה כאשר חוקר נודע בשם וויקפילד פרסם באנגליה בשנת 1988 מאמר המצביע על הקשר בין חיסונים (MMR) לאוטיזם. המאמר פורסם בעיתון המדעי המכובד Lancet . אך ב 20.2.04 יצאו כותבי כתב העת בהצהרה שהמאמר "מפוברק" ונכתב בהשפעת מימון שהועבר לכותב מידי הורים לילדים אוטיסטים, כדי שאילו יוכלו לזכות בתביעתם נגד חברות הביטוח. כיום, מחבר המאמר, נושל ממעמדו הרפואי ואף בילה בבית סוהר ואילו טענות נגד חיסונים ממתינות למחקרים אחרים שיאמתו אותן.

 

אדם שחוסן בילדותו לשיתוק ילדים מחוסן לרוב חייו. מכאן שלמערכת יש זיכרון חיסוני. אם נחסן חיה לאנטיגן מסוים נצפה לראות טיטר נוגדנים גבוה (רמות נוגדנים) כנגד האנטיגן.

בדקו את טיטר הנוגדנים בתגובה לחיסון עם ארס נחשים ומצאו שהוא מגיב כמו עקומת גאוס. אין בדבר זה להסביר את שמירת הזיכרון ע"י שמירת רמת נוגדנים גבוהה בסרום.

כשחשפו את הנבדק למנה נוספת של ארס נצפתה עלייה מהירה יותר ודרמטית יותר בטיטר הנוגדנים.  מכאן שלמערכת חיסונית יש תגובה ראשונית ותגובה שניונית התלויה בראשונית. (Secondary immune response ).

חילוץ המידע מן הזיכרון לשם יצירת נוגדנים מחדש מחייב מפגש נוסף עם האנטיגן.

היכן אוגרת המערכת החיסונית את המידע הזה? וכיצד היא יודעת לשלוף אותו בזמן חשיפה לאנטיגן חדש?

 

בדקו ומצאו שגם ללא נוגדנים תהייה תגובה של דחיית שתל. זה הוביל לחיפוש מערכת נוספת שתסביר את העניין: המערכת התאית. תגובה תאית (Cellular response) מתאפיינת בייחודיות, זיכרון וכושר אבחנה בין עצמי לזר. היא מסוגלת להרוג פולשים ויכולה לעבוד בנפרד וביחד עם המערכת ההומורלית.

 

ישנם נוגדנים המעוררים תגובה חזקה בארנבות אך לא בחיות אחרות ואפילו פרטים דומים מבחינת המין מגיבים לעתים במידה שונה. למשל, אנשים שמקבלים חיסון נגד דלקת כבד ויראלית סוג B , אינם מחוסנים בהכרח לאחר שלושה חיסונים. יהיו כאילו שיצטרכו ארבעה ואפילו חמישה חיסונים כדי להגיע לרמה משביעת רצון.

יכולה להיות תגובה חיסונית חזקה, חלשה או חוסר תגובה. היכולת של פרט להגיב נגד אנטיגן מסוים בעצמה מסוימת, מוכתבת על ידי מערכת גנים מוגדרת ומורשת לפי חוקי הגנטיקה שאנו מכירים. מכאן, ניתן להסיק שהפוטנציאל להגיב נגד אנטיגן מסוים קיים בגוף עוד לפני שהתרחש המפגש עם האנטיגן הזה. כמו כן ניתן להסיק שטווח האנטיגנים של כל פרט אינו אין סופי, למרות שהוא גדול מאוד. טווח זה מוכתב על ידי הגנים של תאי הגוף.

 

חומרים המאפשרים תגובה חיסונית טובה הם תמיד מולקולות גדולות. יש חומרים קטני משקל מולקולרי המסוגלים להתקשר עם נוגדנים ספציפיים נגדם אבל אינם מסוגלים לגרום ליצירת נוגדנים אלה. חומרים אלה מכונים הפטנים (הפטן = ביוונית לתפוס). כלומר, כדי שהפטן יתפקד כאימונוגן הוא צריך להתקשר למולקולה גדולה כל שהיא. כשהאימונוגן הוא תא, החלקים האימונוגנים הם גליקופרוטאינים או ליפופרוטאינים על פני התא.

 

אותו חלק של האנטיגן המזוהה ע"י המולקולה האנטיגנית נקרא דטרמיננטה אנטיגנית. מערכת החיסון אינה מזהה את כל התא הזר אלא מרכיבים מסוימים עליו. נוגדן אחד יגיב רק כנגד הדטרמיננטה האנטיגנית שלו ולא על אחרת. הדטרמיננטה עצמה אינה אימונוגנית אלא אם היא נמצאת על מולקולה גדולה, תא חיידק או נגיף.

 

 

בהמשך הטבלה פירוט על אחדות מהמחלות.

 

שם החיסון	השם הגנרי	מועדי חיסון	משך הגנה וחידוש חיסון
דלקת כבד נגיפית  Hepatitis B	Engerix IM	לידה, חודש, חצי שנה	הגנה: 5-7 שנים הדבקה: מהאם בלידה, מחט מזוהמת, דרך הדם נוסעים למזרח הרחוק, אפריקה ודרום אמריקה, צוותי רפואה
קרמת, פלצת ושעלת Diphtheria Tetanus , Pertusis	D.P.T IM	חודשיים, 4 חודשים, 6 חודשים, שנה, 7 שנים, 13 שנים טטנוס בצה"ל	הגנה: דיפתריה: 6 שנים שעלת: 5-10 שנים טטנוס: 10 שנים לנוסעים למקומות ללא עזרה רפואית
שיתוק ילדים Polio	Sabin - PO    Salk - IM	4 חודשים, 6 חודשים, שנה 2 חודשים, 4 חודשים, שנה	הגנה: כ- 20 שנה ילדים עד כיתה ב' שלא חוסנו, עובדי בריאות, חשופים לביוב ושפכים.
דלקת קרום המוח Haemophilus influenza	H.I.B IM	2 חודשים, 4 חודשים, שנה	הגנה: עשרות שנים לכל הילדים
חצבת, חזרת, אדמת Measles , Mumps Rubella	M.M.R IM	שנה, בכיתה א	הגנה: עשרות שנים לכל הילדים
דלקת הכבד, צהבת Hepatitis A	IM	שנה וחצי, שנתיים.  או שלושה חיסונים: אחרי  חודש ואחרי 5 חודשים.	הגנה: 14-20 שנים נוסעים למזרח הרחוק, אפריקה ודרום אמריקה, וצוותי רפואה
אבעבועות רוח  Chickenpox	Chickenpox passive Vaccine IM	שנה, כיתה א	הגנה: עשרות שנים
פנוימוקוק Pneumococ	פרבנאר לתינוק פנאומובקס לבוגר IM	3 מנות: גיל חודשיים, גיל 4 חודשים, גיל שנה	הגנה: כ -10 שנים סובלים מכשל חיסוני, חסר טחול, מטופלים שעברו טיפול כימותרפי.
רוטה  rotavirus	רוטטק, רוטריקס PO	מגיל 6 שבועות עד 6 חודשים ב 3 מנות, כל 4-10 שבועות	הגנה: עשרות שנים
פפילומה Human Papiloma Virus - HPV	גרדאסיל עד גיל 25, סרבריקס עד גיל 45 רק לרחם IM	לנערות מגיל 9 ב 3 מנות. לאחר חודשיים ולאחר 6 חודשים	הגנה: עשרות שנים
מנינגוקוק Neisseria meningitides	SC	מגיל 6 חודשים למרכיב A  ומגיל שנתיים לעוד זנים	הגנה: 3-5 שנים גיוס לצה"ל, לפני נסיעות, לחסרי טחול, אנמיה חרמשית, סטודנטים במעונות
שפעת Influenza	פלומיסט בתרסיס IM	מגיל חצי שנה תרסיס מגיל שנתיים	הגנה: שנה לכל האוכלוסיה, כל אוקטובר (כולל שפעת חזירים)

לא סוקרו חיסונים כמו כלבת, אנטראק, טיפוס הבטן, דלקת קרום המוח היפאנית, אנטי D ואחרים.

 

מחלת ילדים ויראלית המתבטאת בפריחה והגדלת קשרי לימפה, בעיקר בצוואר. הדגירה נמשכת 2-3 שבועות. לרוב חולפים סימני המחלה תוך חמישה ימים.

ההחלמה מהמחלה הינה כמעט וודאית. הסיבוכים לא רבים אך ב 5-15% תיתכן מעורבות של פרקים קטנים ובינוניים ו 1:6,000 גם היארעות של תרומבוציטופניה (ירידה ברמת התרומבוציטים) אשר יכולה להיות פטאלית ב 20% .

זיהום וירוס האדמת בחודשי ההריון הראשונים עלול לגרום לשכיחות יתר של מומים. במקרה כזה מומלצת הפלה. בין 20-80% מהילודים לאם שחלתה בשלבי הריון ראשונים יפגעו בליבם, בעיניים ופיגור בגדילה תוך רחמית.

מדיניות החיסונים בארה"ב צמצמה את מימדי המגפה מממוצע של 50,000 (עם שיא של 500,000) עד 1981 לעד 600 מיקרים בשנה עם פחות מ 11 אירועים קונגניטלים (מולדים).

החיסון: נתן במסגרת החיסון המשולש M.M.R .

סברה: קיימות טענות (שלא הוכחו מחקרית) שתופעות הלוואי של החיסון כוללות דלקת קרום המוח והפרעות עצביות תחושתיות. נשים בוגרות עלולות לסבול מדלקות פרקים. ילדים רבים נפגעו מבעיות פרקים שונות.

 

מחלה הנגרמת ע"י חיידק קטן גרם שלילי Bordetella Pertussis. המחלה פוגעת בעיקר בתינוקות וילדים וגורמת להתקפים ממושכים של שיעול עז.  קיים חיסון במסגרת החיסון המשולש, אך זה אינו מגן מפני המחלה לכל החיים.

מימדי השעלת באוכלוסיות נגועות היא 80-90%. עד 1940 דווחו 200,000 מיקרים בארה"ב מדי שנה (יותר מ 1% באוכלוסייה). היארעות המחלה ירד ל 4,100 מיקרים בשנה מאז 1986 והולך ומצטמצם מדי שנה. מאז הפעלת החיסונים התמותה ירדה מ 20:1,000 ל 3:1000.   70% ממקרי המוות חלים בילדים עד גיל שנה. הסיכון לנזק נוירולוגי מתמשך כתוצאה מהחיסון הוא 1:300,000 חיסונים. למרות הסיכון ממשי הרי שאי קבלת החיסון מהווה סיכון גבוה יותר (פי 150!).

 

אסכרה - Diphtheria: 

מחלה הנגרמת ע"י חיידק גרם חיובי Corynebacterium Diphtheria אשר מתאפיינת בהרגשה כללית רעה, חום וכאבי גרון. לפעמים השקדים, הלוע והגרון מכוסים במעטה אפרפר שהוא מן ממברנה (קרום) העלול לחסום את דרכי הנשימה ולגרום לחנק עד כדי צורך בהתערבות כירורגית. הרעלן עלול להגיע ללב, לכליות ולמערכת העצבים, ולגרום שם להרס נרחב. כ 20-30% יישארו עם נזקים נוירולוגים או לבביים.

היום מקובל למנוע את המחלה בעזרת החיסון המשולש.

החיסון לדיפתריה מצמצם את התמותה פי 10 (מ   4.31% ל 1.3% )   מאז הפעלת החיסונים בארה"ב ב 1986 לא דווח שום מיקרה חדש של המחלה.

 

אבעבועות שחורות - Variola : 

מחלה ויראלית מאוד מדבקת אשר חיסלה בעבר את רוב אוכלוסיית אירופה וחלקים גדולים מהאוכלוסיה הילידה באמריקה. הפגיעה בעור היא בצורת שלפוחיות. המחלה מתחילה בהרגשה רעה, חום, חולשה, כאבי ראש ואח"כ מופיעה הפריחה הטיפוסית. לפעמים זה מלווה בדלקת ריאות או פגיעה במוח.

בעבר נהגו לחסן אוכלוסיות שלמות והדבר הביא לסילוק המחלה מכל האזורים המפותחים בעולם. בעקבות כך הופסק החיסון ההמוני והיום המחלה נחשבת לכזו שהוכחדה.

 

מחלה מדבקת דרך מחטים מזוהמות, יחסי מין, הדבקה פרנטראלית (מאם לעובר) ותרומת דם. באוכלוסיות עירוניות מסוימות המחלה הופיעה (פעמים רבות אסימפטומטית או סאבאקוטית) עד 50%!

עד 1% מנושאי המחלה מפתח מחלת כבד קשה, נקרוזה (נמק) וצירוזיס (שחמת), דבר המחייב השתלת כבד מהירה. כן, קיים קשר בין קרצינומה ראשונית של הכבד ומחלת הפאטיטיס B .

חיסון מונע את הופעת המחלה ותופעות הלוואי שלו בד"כ זניחות: כאבי ראש, עייפות, סחרחורות וירידה בתיאבון החולפים בד"כ מהר. תגובות מקומיות (1%). עליית חום (2%).   כל בעיה אחרת הינה נדירה ביותר.

 

 

 

עמדה זו לא באה לשלול את הצורך בכל החיסונים אלא להעלות שאלות המחייבות בירור:

 

* קיימים שני עקרונות בהסתכלות על החולה:

1 - אינדיווידואליזציה - מכוון לאופי החולה. חוסר האיזון שלו לעומת כלל החולים. דבר זה לא מתקיים במתן חיסונים.

2 - הסתכלות על המכלול - בודקים שיפור או נסיגה במספר חזיתות. גם עקרון זה לא מתקיים במתן חיסונים.

כיום החיסוניים משווקים בצורה מאוד אגרסיבית ועובדה שאנחנו מוכנים לתת באופן כולל חיסונים לילדים שלנו. זו מעין הקרבה על מזבח הרפואה המודרנית.

 

* קיימת בעייתיות בהנחה שהחיסונים גרמו לירידה בתחלואה. מ 1900 קיימת ירידה דרמטית ברמת המחלות המדבקות שנגדן ניתן חיסון. למשל בחצבת. הירידה בתחלואה חלה עוד לפני שנכנס החיסון ואחרי הכנסת החיסון קצב הירידה לא השתנה או גדל. מכאן שהפארמטרים החשובים ביותר היו קשורים לשינוי התזונה, התברואה וכו'. יתכן גם, שלמחלה עצמה יש גליות ושכיחותה יורדת ועולה מדי מספר שנים.

 

* בעיה נוספת היא שכיום אין אוכלוסיית ביקורת. אנו עדים לגדילה בעלייה בשכיחות ראומטואיד ארתריטיס, מחלות אוטואימוניות, גידולים ואחרים, שחלק מהאתיולוגיה שלהם קשור בהפעלת המערכת החיסונית. השאלה היא אם לא החלפנו מחלות תמימות עם מחלות מסובכות יותר.

 

* האם יש הבדל בין הדבקות טבעית לבין הזרקה של וירוס?

1 - כאשר נותנים חיסון למחלה X   זה גורם להחלשת גורם Y , כך למשל בשחפת.

2 - תארו פריצת מחלת פוליו בעקבות חיסונים בדיפתריה. כמו כן תוארה התפרצות מנינגיטיס ומנינגוקוקסמיה, שבועות מספר לאחר מתן חיסון לשפעת.

 

* אין מספיק מחקרים על השלכות ארוכות טווח למעט עלייה בכיול הנוגדנים. האם עלייה בשכיחות מחלות אחרות קשורה לעלייה בשימוש בחיסונים? 

 

* יש וירוסים שמחוסנים אליהם באופן לטנטי. חיסון כנגד וירוס אחר יכול לגרום לפריצת מחלה אחרת במהלך החיסון או אחריו.

 

* דווחו מקרים שבאוכלוסייה שנחשבה מחוסנת התפרצה מחלה. במקרים אילו הסיכויים להסתבך היו גדולים יותר במבוגר מאשר בילדים.

 

* בהדבקה טבעית יש חדירה לגוף. הפולש שוהה בבלוטות לימפה באזור החדירה ושם הוא מוכפל ומזוהה. רק אח"כ הוא מגיע לשאר מערכת החיסון כשהגוף מכיר את הפולש ואז הוא מסולק. היכרות זו חשובה משום שהמחלה היא ביטוי לשיא המאמץ של המערכת החיסונית.

בחיסון נעקף כל השלב הראשוני והחלבונים הזרים מגיעים ישירות למחזור הדם. אין תקופה לטנטית ולכן האפשרות לרכוש את ההגנה של כל מרכיבי מערכת החיסון קטנה.

 

* קיימת הנחה שהוירוס חודר לתוך תא של מערכת החיסון ששומר אותה לזמן ארוך ויתכן שכך הוא מעורר המשך ייצור נוגדנים שתוקפים את הגוף עצמו.

 

 

 

מקובל שחיסונים מסוימים אינם מוכחים ביעילותם (החיסון לשחפת למשל) או שעלולים לגרום לתופעות לוואי. עם זאת, כשאנו שוקלים את הסיכונים לעומת ההצלחות במניעה בקנה מידה אפידמיולוגי (שמשמעותו מניעת מחלה בהיקף המוני, חיסכון אדיר למערכת המאפשר הפניית משאבים לטיפול ומניעת מחלות נוספות והצלת חיים רבים), דומני שכף המאזניים נוטה לטובת המצדדים בחיסון.

עצם העובדה שהסתייגויות מסוימות לא נחקרו דיין מחייבות הקצאת משאבים למחקרים אפידמיולוגים (בלתי תלויים) הסוקרים תופעות לוואי שונות של החיסונים בכיוונים פחות קונבנציונליים, עד אז יש להנהיג שיקול סלקטיבי בין חיסון לחיסון.

קיימת הסכמה שאדם המקבל חיסון צריך להיות במיטבו. כלומר, לא כדאי לתת חיסון לילד חולה או מוחלש. אם הילד חולה או מעלה חום, כדאי לדחות את החיסון ליום בו הוא מרגיש טוב. מנקודת ראות סינית, החיסון משפיע על צ'י הטחול ולפיכך, כדאי לוודא שביום שהילד מחוסן מצב אנרגיית הטחול במיטבה.

להסבר אודות התכנית המשולבת ברפואה סינית (נטורופתיה סינית) ניתן ללחוץ כאן: המסלול המשולב

לפירוט על מסלול לימודי שיאצו בתמורות