מטרה:
מטרת העבודה היא לבדוק את אמינות בדיקת הדופק בין הבודקים השונים. בדקנו שישה מדדים שונים: סדירות, מהירות, עוצמה, רוחב, עומק, מתיחות.
שיטות העבודה:
הבדיקה נעשתה במרפאת בוגרי המסלול לרפואה סינית ב"מכללת תמורות". כל בודק קיבל טבלה ובה הקריטריונים אשר הוסכמו מראש (ראה נספח א).
בסוף התהליך נערכה ההשוואה בין 2 הבודקים, אחראי הקליניקה והמטפל. בכדי ליצור תנאים זהים בכל הבדיקות, המטופל התבקש לשכב על גבו, כאשר ידיו מונחות על בטנו, לאחר שהנבדק נח במשך למעלה מ-5 דקות (על מנת לנטרל השפעת פעילות קודמת על קצב הדופק).
כל מטפל ביצע 12 בדיקות דופק לאורך מס' שבועות. אייל, ששימש כביקורת, ביצע 24 בדיקות דופק (12+12). הניתוח הסטטיסטי התבסס על השוואת תוצאות כל מטפל בנפרד אל תוצאותיו של אייל כבודק מבקר (שגיא מול אייל, עידו מול אייל).
תוצאות:
נמצא מתאם מובהק בין כל הבודקים שהשתתפו במחקר לגבי הפרמטרים הבאים:
מהירות, עצמה, רוחב ומתיחות.
סיכום:
המחקר מדגים תוצאות מובהקות, אשר מעידות על האמינות בדיקת הדופק בפרמטרים שנבדקו. יש לזכור שעל אף תוצאות עבודה זו, יש לבצע עבודות מקיפות יותר אשר יכללו פרמטרים שלא נבדקו בעבודה זו.
אבחנת הדופק הינה כלי אבחנתי חשוב ברפואה הסינית המשתלב יחד עם התשאול ואבחנת הלשון והבטן. כמו כל כלי אבחנתי, לניסיון המטפל חשיבות רבה, אך כמו שהראנו בעבודה זו, גם מטפלים בעלי ניסיון קליני מועט יכולים להשתמש ללא פחד בדופק ככלי אבחנתי המשתכלל ככל שהניסיון הקליני גדל.
ABSTRACT
Objective:
Our goal was to examine the reliability of pulse examination between different examiners. We examined 6 different measures: regularity, velocity, strength, width, depth, tension.
Methods:
The examination was performed in the TCM College "Tmurot". Each examiner was supplied with a table contains the agreed ahead criteria (see appendix A).
At the end of the process a comparison between the two examiners and the clinic manager was taken. In order to create identical conditions between all the examinations, the patient was asked to lie down on his back while his hands laid on his abdomen after 5 minutes of resting (in order to prevent previous activity influence on the pulse).
Each practitioner performed 12 pulse tests along several weeks. Eyal, that was served as a control, performed 24 pulse tests (12+12). The statistical analysis was based on comparison of each practitioner results separately to Eyal's results.
Results:
In this study we found significant correlation between all the different examiners regarding the following parameters: velocity, strength, width and tension.
Summary:
This research demonstrates significant results which indicate the reliability of the pulse examination in the examined parameters. One should remember that in spite of these study results, more detailed studies with diverse parameters should take place.
Pulse examination is an important diagnostic tool in the Chinese medicine together with questioning and tang and abdomen diagnostic. As in any other diagnostic tool, the practitioner experience is extremely valuable, but as we have shown in this study practitioners with minor experience can also use this diagnostic tool reliably.
מבוא:
ברפואה הסינית בדומה לרפואה המערבית קיים שימוש נרחב בבדיקת דופק רדיאלי - (Radial pulse) ככלי לאבחון המטופל. השוני בפרוש הנתונים נובע מניסיון המטפל, תהליך החשיבה של כל מטפל ובחינת ההשערות העולות מהאנמנזה ובדיקות נוספות שמבוצעות למטופל ע"י המטפל [1].
מטרת העבודה הינה לבחון את השונות הקיימת בבדיקת דופק רדיאלי בין מטפלים שונים. ההשערה היא שלמרות השוני בין המטפלים תהיה התאמה באבחנה במרבית המקרים.
הדופק ברפואה המערבית:
ברפואה המערבית הדופק מוגדר כסימן חיוני הנבדק בתדירות גבוהה. בבדיקת הדופק נבדקים מספר משתנים: מהירות- הדופק הממוצע של אדם מבוגר במנוחה הוא 60-80 פעימות לדקה. הדופק משתנה במצבים של מאמץ, פציעה, מחלה והתרגשות. קצב- הופעת פעימה במרווחי זמן קבועים. עוצמה- הלחץ שמפעיל הדם על כלי הדם בכל פעימה הנותנים תמונה כוללת על מצב מערכת הלב וכלי הדם של המטופל [2].
ניתן לחוש בדופק על-פני עורקים שטחיים כמו עורק התרדמהCarotis - , העורק הרדיאלי Radial - ועורק המפשעהFemoralis - . המצאות או העדר דופק במקומות נותן הערכה על מצב הלב ומערכת הדם של המטופל [3].
בדיקת דפקים ובמיוחד בדיקת דופק בעורק התרדמה על ידי רופא מיומן יכולה לתת מידע על מצבים טרשתיים קיימים או מתפתחים [4].
הרפואה המערבית משתמשת במכשור תומך לבדיקת איכויות כלי הדם, הלב ולחץ הדם, ישנם מחקרים הבודקים את אמינותן ומגבלותיהן של שיטות מדידה שונות:
בדיקת מידת האלסטיות של העורק [5]. בדיקת יתר לחץ דם Systemic Atrial Hypertension ע"י מכשיר Pulse Wave Velocity - PWV . מכשיר זה יכול לתת מידע פנימי על עורקים טרשתיים אשר עלולים להיסתם ובכך לתת מידע מקדים ולעזור למנוע מצב של חסימה עורקית. אקו-דופלר- בודק את עוצמת הדופק וסדירותו ע"י שימוש באפקט דופלר ואולטראסאונד. הבדיקה נותנת מדד על הפרעות בזרימת הדם. בדיקה זו יכולה לבוא בנוסף או כתחליף למישוש עורק ה - Dorsalis pedis בכף הרגל [6].
Pulse Oximeter - בודק את רמת החמצון בכלי דם פריפריים בצורה לא פולשנית בעזרת Near Infrared Photoplethysmography - NIRP כלומר, מכשיר המודד החזר גל אור [7]. בדיקות פולשניות הבודקות את לחץ הדם בצורה מחזורית ועל ידי ניתוח מחשב מראות את תפוקת הלב ועוצמת הדופק [8]. בדיקות לא פולשניות המשתמשות במעבדי מחשב קטנים (microprocessor) המודדות ערכי לחץ דם [9].
ECG - בדיקת רישום הפעילות החשמלית של הלב, המהירות וקצב הלב. ניתן לבצע בדיקה של תפוקת הלב לפי נתוני האק"ג [10]. בכדי להשלים את התמונה על תפקוד הלב מבחינה מכאנית יש לבצע בדיקת אקו לב המבוססת על בדיקת אולטרה-סאונד שניתן לשלבה עם בדיקת דופלר בכדי להעריך את זרימת הדם בלב.
רוב הבדיקות ברפואה המערבית מבוצעות רק אם המטופל מתלונן על בעיה המחשידה על פתולוגיה אפשרית במערכת הלב וכלי הדם ולרוב לא כשיגרה. רוב הבדיקות מבוצעות בעזרת מכשירים.
הדופק ברפואה הסינית:
העיצוב הראשון של אבחנת דפקים באזור כף היד החל ב 265-420 AC על ידי Wang Shu He משושלת Jin אשר הסביר לראשונה את משמעות מישוש הדפקים מהיד בלבד. חיבורו קידם את אבחנת הדופק בשלושה תחומים:
א - מציאת הדופק באזור בכף היד-דופק רדיאלי.
ב - קביעת המרחקים: Cun , Guan , Chi.מיקום האצבעות על גבי העורק הרדיאלי.
ג - קביעות 3 עומקים של אבחנה: העליון - Heaven, האמצעי Men - והתחתוןEarth - .
מושג על ידי לחיצה של שלוש האצבעות כנגד לעצם הרדיאלית - נותן מדד למצב שלושת המחממים.
בתקופת Wang Shi He אבחנת הדפקים תפסה תאוצה והגיעה לשיאה בשנת 1260 AC . בשנה זו, Li Shi Zhen המטפל הראשי בתקופתו, כתב מספר ספרים המהווים עד היום ספרות מרכזית של הרפואה סינית. אחד מהם הוא ספר על אבחנת דפקים. יש לציין כי Li Shi Zhen היה הרבולוג ולכן אבחנת הדפקים נבנתה והותאמה בתקופתו לטיפול בצמחי מרפא. בהמשך עבר הדיקור מספר שינויים והותאם אף הוא לאותה שיטה של אבחנת דפקים במתכונת הרפואה הסינית המסורתית - TCM.
כיום, רוב שיטות הטיפול העובדות דרך התפיסה של ה- TCM מתבססות על גישתו של Li Shi Zhen לאבחנת הדפקים [11].
בדיקת דופק על ידי מטפל ברפואה הסינית, מהירות, קצב, עוצמה וגמישות כלי הדם, יכולה לתת הערכה על מצב המטופל מבחינת האבחנה הסינית: מצבי עודף או חסר, חסימות בגוף, מצבי חום או קור, חוסר איזון הנובע מגורם פנימי או חיצוני וכמובן שילוב של מספר גורמים יחד [12]. ניתן להשתמש בדופק להערכה של מערכת הלב וכלי הדם באופן כללי, בדיקה של יותר מעורק אחד תעלה את דיוק הבדיקה [13].
מיומנותו וניסיונו של המטפל הסיני חשובה מאד, אבחנת דופק הינה אומנות קשה הדורשת זמן למידה רב בכדי לשלוט בה [14].
הדופק הוא תנועה המושפעת מגורמים חיצוניים ופנימיים. שינויים במזג האוויר, עונת השנה, מחלות שונות, שינויים רגשיים ותרופות משנים בדרך כלל את מהירות הדופק, עוצמתו ואיכותו [11]. צורת בדיקת הדופק הרדיאלי שונה בין הרפואה המערבית לסינית. ברפואה המערבית הדופק נלקח על ידי לחיצה על הדופק הרדיאלי עם הכריות של האצבעות השנייה והשלישית, עד לקבלת תחושה של דופק מרבי. אם הקצב סדיר, יש לספור את מספר הפעימות במשך 15 שניות ולהכפיל ב-4. אם הקצב מהיר, איטי במיוחד או לא סדיר, יש לספור את מספר הפעימות במשך 60 שניות.
ברפואה הסינית ממקמים את האצבע של כל יד על אזור Lu-9 שבשורש כף היד (על גבי העורק הרדיאלי) ובעקבותיה את האמה והקמיצה - Cun , Guan , Chi.
תחילה לוחצים בצורה העדינה ביותר על החלק החיצוני של העורק, מגע עדין על העור. בדיקה זו חשה באיכות הדופק של האיברים היאנגים ושל מצבים חיצוניים. ברמה זו ניתן לעתים להעריך איכויות של רוחב העורק, עוצמת העלייה וטונוס דופן העורק: רך, מתוח או קשה.
לאחר הערכת הנתונים לוחצים על העורק ומנסים לחוש את החלק הפנימי של העורק. פעולה זו מושגת על ידי הפעלת לחץ כמעט עד העצם. מצב זה מאפשר לבדוק את איכות האיברים היינים ולהעריך איכויות כמו עובי העורק, עוצמת הפעימה וטונוס דופן העורק: מתוח, רך או קשה.
בשלב השלישי מרפים מעט מהלחץ (כאשר אנו ברמה העמוקה) ודרך משחק של עליה וירידה עם האצבע אנו מנסים למקם את עצמנו במרכז העורק בין החלק העליון לאמצעי. המטרה לבדוק את האינטראקציה בין הרמה היינית ליאנגית. רמה זו מכונה לעתים Stomach Qi. בחלק זה אנו מנסים לבדק את איכויות הדם הזורמות: ריק או מלא, דליל או סמיך [15].
איכות וצורת הדופק מושפעת ממספר רב של גורמים כמו: מהירות קצב הלב, נפח פעימת הלב (יורד בטכיקרדיה או באי ספיקת לב), התנגדות פריפרית (התנגדות פריפרית נמוכה מובילה לדופק 'מתמוטט'), חסימה בזרימת הדם בחדר השמאלי (עליה איטית של הדופק בהיצרות אבי העורקים), אלסטיות של כלי דם פריפריים (דופק חד בקשישים), רפלקציה של גלי הדופק מהפריפריה (מרחק העורק מהעור כמו ברזים או שמנים במיוחד).
הפרוש של ממצאי בדיקת הדופק שונים בין הרפואה המערבית לסינית, הפרוש הניתן לפי המטפל ברפואה הסינית מהווה חלק מקביעת האבחנה [14].
איכויות דופק ברפואה המערבית והסינית.
|
תיאור הדופק
|
הסבר מערבי
|
הסבר סיני [16]
|
|
נפח פעימה קטן וחלש [17]. לחץ הדופק מופחת, החלק העולה עשוי להיות מואט והשיא ממושך.
|
ירידה בנפח הפעימה- אי ספיקת לב, תת נפח דם, היצרות חמורה במסתם אבי העורקים. תנגודת היקפית מוגברת- חשיפה לקור, אי ספיקת לב גדשתית - CHF
|
דופק עמוק- Deep – Che’n מעיד על מצב חסר ופגיעה באיברים הפנימיים, יכול להעיד על קור.
|
|
נפח פעימה גדול חזק [17]
התנגודת לדופק מוגברת, הדופק חזק ופועם. העלייה והירידה עשויים להיות מהירים.
|
עלייה בנפח הפעימה ו/או ירידה בתנגודת היקפית- חום, אנמיה, פעילות יתר של בלוטת התריס, אי ספיקה של מסתם אבי העורקים, חיבור עורק ווריד.
עלייה בנפח הפעימה בשל קצב לב נמוך, כמו בהאטה בקצב לב או בחסם לב מלא. עלייה בקשיחות דפנות אבי העורקים- הזדקנות, טרשת עורקים
|
דופק מלא- Full – shi’מעיד על מצבי עודף אמיתי, קור או חום.
דופק גואה - Ho’ng- Flooding – מראה על שפע חום ואש
|
|
Bisferiens- דופק עורקי מוגבר עם שיא כפול בזמן פעימה [18].
|
אי ספיקה של מסתם אבי העורקים, שילוב של היצרות ואי ספיקה של מסתם אבי העורקים, הגדלת לב היפרטרופית
|
מחוספס Choppy - Se’ –חסר דם, סטגנציה על רקע חסר, סטזיס דם
|
|
דופק משתנה- Pulsus Alternans: תבנית דופק סדירה המתבטאת בדופק חלש וחזק לסרוגין [19].
|
אי ספיקת לב שמאלית חמורה.
|
מחוספס Choppy - Se’ –חסר דם, סטגנציה על רקע חסר, סטזיס דם.
|
|
דופק זוגי- Bigeminal: דופק סדיר בעל תבנית כפולה עם מרווח מוארך בין כל שתי פעימות [20].
|
הופעת פעימה מוקדמת אחרי כל פעימה תקינה כאשר נפח הפעימה המוקדמת קטן מזה של הפעימה התקינה. הדופק משתנה במשרעתו בהתאם
|
מקוטע - - Dai .Intermittent מכוון לחסימת צ'י בכבד או דם בלב
|
במחקר הדומה למחקר זה, אשר נערך באוסטרליה וכלל 66 נבדקים, בדקו את אמינותה של בדיקת דופק על ידי שני בודקים, והגיעו ל 80% התאמה [21]. במחקר נוסף שנערך באותה האוניברסיטה נבדק ההבדל בדופק בין נשים לגברים גילו כי ב- 90% מהגברים הורגש הדופק גם דיסטלית לעמדת ה Chi ובנשים הדופק נוטה להיות פחות עוצמתי. לעומת זאת, לא הייתה הוכחה להבדל עוצמה בין צד ימין ושמאל בהתאם למינים (הציפייה היא כי בגברים, דופק היד הימנית יהיה חזק יותר מאשר בצד שמאל, ובנשים להפך). בנוסף, הורגש הבדל בין העמדות Cun, Guan, Chi מה שמבדיל בין בדיקת דפקים מערבית המשתמשת בשתי אצבעות לבדיקה הסינית המשתמשת בשלוש אצבעות במיקומים מדויקים [22].
בבדיקת דופלר צבעוני תלת מימדי, שהוצלב עם בדיקה קרדיו-אלקטרית, ניתן אף לראות את תנועת העורק הרדיאלי במנחים שונים של הרדיוס, ולנתח מיקום, קצב, צורת והשתנות הדופק [23]. מידע זה יכול לחזק את טכניקת הבדיקה הסינית המתחשבת במיקום האצבעות בזמן בדיקת הדופק.
מטרת העבודה הינה לבחון את השונות הקיימת בבדיקת דופק רדיאלי בין מטפלים שונים ברפואה סינית. מכיוון וניסיונו האישי של המטפל מהווה גורם מכריע ביכולת האבחנה, מסתמכת העבודה על איכויות דופק בסיסיות. ההשערה היא שלמרות השוני בין המטפלים, תהיה התאמה באבחנה במרבית המקרים וזאת מכיוון והדופק הוא מדד אובייקטיבי הניתן למדידה ע"י מכשירים.
בעבודה זו אנו מראים שבדיקת הדפקים הבסיסיים מהווה כלי אמין גם עבור מטפלים בעלי ניסיון מועט.
שיטות:
הבדיקה נעשתה בקליניקת בוגרים מהמסלול לרפואה סינית במכללת "תמורות".
כל בודק קיבל טבלה ובה הקריטריונים אשר הוסכמו מראש, ורק בסוף התהליך נערכה ההשוואה בין שני הבודקים - אחראי הקליניקה ואבחנת המטפל. ראוי לציין כי כל מטפל הגיע לאבחנה, ללא דעה מוקדמת של אבחנת הבודק השני, אחראי הקליניקה, המטפל או המטופל. בכדי ליצור תנאים זהים בכל הבדיקות, בתחילת הטיפול המטופל התבקש לשכב על גבו, כאשר ידיו מונחות על בטנו לאחר שהנבדק נח במשך למעלה מ-5 דקות על מנת שלא תהיה השפעה על קצב הדופק.
לא נכללו בעבודה זו אנשים אשר נטלו חוסמי ביתא ותרופות קרדיאליות המשפיעות על הדופק. לא נכללו אנשים אשר נטלו קופאין בחצי השעה שלפני הבדיקה.
הדפקים אשר נבדקו [16]
מהירות:
1.
מהיר:
שם: Shuo mai
תיאור: מעל 90 פעימות לדקה או יותר מ-5 פעימות לנשימת המטפל
אינדיקציות: מתייחס לחום (Heat), אם הדופק חזק ומהיר= עודף חום ואם הדופק חלש ומהיר= חום מחסר.
2.
איטי:
שם: Chi mai
תיאור: מתחת 60 פעימות לדקה או פחות מ-4 פעימות לנשימת המטפל.
אינדיקציות: קור. חזק ואיטי= עודף קור, חלש ואיטי= קור מחסר, איטי וצף= קור חיצוני, איטי ועמוק= קור פנימי, איטי וchoppy = מחלות דם, איטי ומתגלגל= מחלות צ'י.
עוצמה:
3.
מלא (חזק):
שם: Shi mai
תיאור: גדול, קשה, מורגש בשלושת הרמות.
אינדיקציות: מקרים של עודף.
4.
חלש (פיליפורמי):
שם: Ruo mai
תיאור: עמוק, רך, מורגש כמו חוט תפירה (לא רק במובן העובי).
אינדיקציות: גם חסר צ'י וגם חסר דם.
רוחב:
5.
דק:
שם:Xi mai
תיאור: רך, מרגיש כמו חוט משי, חלש, ללא כוח אך לא מתפזר.
אינדיקציות: חסר בצ'י ודם, תסמונות חסר, סינדרומים הקשורים ללחות. לא בהכרח מראה על חולשה.
6.
גואה (רחב):
שם: Hong
תיאור: גדול, ממלא את האצבעות.
אינדיקציות: מראה דומיננטיות של פתוגנים בגוף או מצבי חסר.
עומק:
עמוק:
שם:Chen mai
תיאור: נמצא קרוב לעצם, כמעט ולא מורגש בלחץ חלש או בינוני של האצבעות אלה רק בלחץ חזק.
אינדיקציות: מצבים פנימיים, עמוק ומהיר = חום פנימי, עמוק ואיטי = קור פנימי, עמוק וחזק = עודף של מחלות פנימיות, עמוק וחלש = חסר בצ'י ויאנג.
8.
שטחי / צף:
שם:Fu mai
תיאור: הכי מורגש ברמה הכי עליונה, כאשר נכנסים עם האצבעות לרמות היותר תחתונות הדופק פחות מורגש.
אינדיקציות: שטחי-חסר ביין עם עליה של היאנג, חסר צ'י או יאנג. צף-מצב עודף המעיד על חדירת פתוגן.
מתיחות:
9.
מתגלגל:
שם Hua mai
תיאור: מורגש עגול וחלק כאילו עטוף בנוזל.
אינדיקציות: מצבי עודף המאפיינים לחות וליחה - מאפיין גם מצבי שפע צ'י ודם - הריון.
10.
מתוח:
שם: Jin mai
תיאור: מורגש כחבל מתוח ומלופף, בעל עוצמה.
אינדיקציות: קור פנימי או חיצוני.
11.
מיתרי:
שם: Xian ma
תיאור: מרגיש ארוך וחזק, מרגיש כמו מיתר של קשת.
12.
מחוספס Choppy
שם: Se mai
תיאור: דופק קצר דק וחלש הנותן תחושה של חיספוס.
"סכין המגרדת במבוק/ עלה של תות הנאכל ע"י תולעת משי".
ניתוח הנתונים:
הנתונים של כל בדיקה רוכזו בטבלה (ראה נספח א).
סך הנתונים לכל בודק נותחו סטטיסטית ע"י דר' רותי ברגר בעזרת הכלים הסטטיסטים הבאים (ראה נספח ב'):
1. (Spearman ρ (Ro
2. (Kendall τ (Tau
ניתוח תוצאות:
שגיא ואייל:
לגבי סדירות: כמעט כל הערכים (פרט ל-3) היו 1, לכן היתה בעייתיות בעיבוד משתנה זה, בספירמן לא התבצע חישוב מובהקות. לגבי עומק- כל הערכים היו 3 ולכן לא התבצע חישוב כלל.
שגיא ואייל צד ימין:
נמצא מתאם גבוה מובהק בין שגיא ואייל בימין לגבי הפרמטרים הבאים:
מהירות, עצמה רוחב ומתיחות:
Spearman ρ (Ro) = 0.984623, 0.957831, 0.936905, 0.913222 בהתאמה, בסדר יורד, למהירות, עצמה רוחב ומתיחות.
במדד התאמה אחר Kendall τ -Tau כל הפרמטרים הנ"ל נמצאו במתאם מובהק בין הבודקים.
שגיא ואייל צד שמאל:
נמצא מתאם גבוה מובהק בין שגיא ואייל בשמאל לגבי הפרמטרים הבאים:
מהירות, עצמה רוחב ומתיחות:
Spearman ρ (Ro) = 0.978096, 0.965091, 0.934002, 0.906232 בהתאמה, בסדר יורד, למהירות, עצמה רוחב ומתיחות.
במדד התאמה אחר Kendall τ -Tau כל הפרמטרים הנ"ל נמצאו במתאם מובהק בין הבודקים.
עידו ואייל:
לגבי סדירות: כמעט כל הערכים (פרט ל-3) היו 1, לכן היתה בעייתיות בעיבוד משתנה זה, בספירמן לא התבצע חישוב מובהקות. לגבי עומק- כל הערכים היו 3 ולכן לא התבצע חישוב כלל.
עידו ואייל צד ימין:
נמצא מתאם גבוה מובהק בין עידו ואייל בימין לגבי הפרמטרים הבאים:
מהירות, עצמה רוחב ומתיחות:
Spearman ρ (Ro) = 0.958148, 0.918651, 0.934305, 0.948630 בהתאמה, בסדר יורד, למהירות, עצמה רוחב ומתיחות.
במדד התאמה אחר Kendall τ -Tau כל הפרמטרים הנ"ל נמצאו במתאם מובהק בין הבודקים.
עידו ואייל צד שמאל:
נמצא מתאם גבוה מובהק בין עידו ואייל בשמאל לגבי הפרמטרים הבאים:
מהירות, עצמה רוחב ומתיחות:
Spearman ρ (Ro) = 0.964942, 0.939300, 0.907364, 0.935010 בהתאמה, בסדר יורד, למהירות, עצמה רוחב ומתיחות.
דיון:
עיקר הממצאים
1. נמצא קשר מובהק בין תוצאות בדיקת הדופק לבין הבודקים.
2. סוגי הדפקים שנבדקו בעבודה זו נמצאו ברמת אמינות גבוהה בהשוואה לאותו סוג דופק אצל הבודקים השונים.
בבדיקת דופק אנו מקבלים נתונים אשר לעיתים יכולים להתפרש בצורה שונה בין מטפלים בעלי ניסיון קליני שונה. קיימים כ-30 סוגי דופק, חלקם נבדלים אחד מהשני אך במעט ודורשים יותר ניסיון קליני מצד המטפל. קיימים מספר דפקים אשר לא מצריכים ניסיון קליני רב וניתנים למדידה כמותית כמו מהירות, סדירות ועוצמה. בעבודה זו בדקנו ששה פרמטרים בבדיקת הדופק: סדירות, מהירות, עוצמה, רוחב, מתיחות ועומק. לא נבדקו פרמטרים אשר ההבדלים ביניהם קטנים כאשר המטרה הייתה לבדוק את הפרמטרים השכיחים שאינם מחייבים ניסיון קליני רב מצד הבודק.
תוצאות הניתוח הסטטיסטי מראות על התאמה רבה בין הבודקים השונים מול פרמטר נבדק.
עלינו לזכור כי אבחנת הדופק הוא לא מדד יחיד, כלומר, הוא חלק מהשלם, אך לא בהכרח שווה לשלם. בנוסף לבדיקת הדופק מתבצע תשאול ובדיקה פיזיקאלית הכוללת אבחנת לשון ובטו.
אחד הקשיים בהם נתקלנו במחקר, הוא מציאת הפרמטרים שייבדקו ובאיזו צורה תתבצע הבדיקה. יש לזכור שיש מקום להבדלים בין העמדות והעומקים השונים בבדיקת הדופק. השתדלנו לבחור פרמטרים אשר ניתנים לכימות. יש בהחלט מקום לבצע עבודות נוספות בתחום זה. כמו כן, יש לבצע עבודות אשר יכללו פרמטרים שלא נכללו בעבודה זו ולשם כך להשתמש בבודקים בעלי ניסיון קליני רב, במטרה להגביר את אמינות הבדיקה.
המחקר מדגים תוצאות מובהקות, אשר מעידות על האמינות בדיקת הדופק בפרמטרים שנבדקו. יש לזכור שעל אף תוצאות עבודה זו, יש לבצע עבודות מקיפות יותר אשר יכללו פרמטרים שלא נבדקו בעבודה זו.
אבחנת הדופק הינה כלי אבחנתי חשוב ברפואה הסינית המשתלב יחד עם התשאול, אבחנת הלשון והבטן. כמו כל כלי אבחנתי, לניסיון המטפל חשיבות רבה, אך כמו שהראנו בעבודה זו, גם מטפלים בעלי ניסיון קליני מועט יכולים להשתמש ללא פחד בדופק ככלי אבחנתי המשתכלל ככל שהניסיון הקליני גדל.
מגבלות המחקר
1. כיוון שאיסוף הנתונים מבוצע ע"י מטפל בודד, תתכן החמצה של פרטים מסוימים החשובים לאבחנה נכונה של הדופק.
3. במחקר זה בדקנו רק חלק מהדפקים המשמשים את הרפואה הסינית. ישנם דפקים נוספים כגון מחוספס- choppy או חלול - Hollowאשר לא נבדקו במחקר זה.
3. במחקר זה התייחסנו רק לדפקים בסיסיים, ייתכן כי בדפקים אלו היכולת להגיע להתאמה בין הבודקים הינה גבוהה יותר.
4. למרות כמות הבדיקות ( N=24), ייתכן שמספר בדיקות רב יותר היה משנה את תוצאות המחקר.
הצעות למחקרים נוספים
1. האם האבחנה לאחר תשאול זהה לאבחנה לאחר בדיקת דופק בלבד.
2. לבדוק דפקים מורכבים יותר בהשוואה בין מס' בודקים.
3. מחקר שיכלול קבוצת בודקים גדולה יותר במטרה לראות זהות או שוני בין סך התוצאות.
4. בדיקת דפקים בהתאם לסינדרום ברפואה הסינית בהשוואה לפתלוגיה מערבית - דפקים של חוסר דם לסובלים מאנמיה.
סיכום:
החשש הגדול של מטפלים ברפואה סינית בקביעת אבחנה בעקבות בדיקת דופק נובע מתחושת חוסר הביטחון מול מטפלים בסין שם בדיקת הדופק מהווה כלי אבחנה עיקרי. הספרות הסינית לא מתייחסת לאמינותה של בדיקת הדופק או לפרוש שונה שיכול להיות בין שני בודקים, נקודת המוצא הינה שהדופק הוא כלי אבחוני ותוצאותיו הינן חלק עיקרי מאסטרטגית הטיפול הנקבעת. תוצאות המחקר מראות שהשימוש בדפקים הבסיסיים שנבדקו מאפשרות להסתמך על התוצאות ללא קשר לניסיון הקליני של המטפל. דפקים מורכבים יותר מצריכים בדיקה נפרדת שלא בוצעה בעבודה זו.
התוצאות במחקר מחזקות את התיאוריה של הרפואה הסינית.
התוצאות מדגישות את חשיבות הדופק ככלי אבחוני שאין צורך לחשוש ממנו. ככל שהניסיון הקליני רב יותר כך ניתן להשתמש במגוון דפקים רחב יותר שלא נבדק בעבודה זו.
מקורות:
1. The Testing of Classical Pulse Concepts in Chinese Medicine: Left- and Right-Hand Pulse Strength Discrepancy Between Males and Females and Its Clinical Implications
Emma King, Sean Walsh, Deirdre Cobbin. The Journal of Alternative and Complementary Medicine. June 1, 2006, 12(5): 445-450. doi:10.1089/acm.2006.12.445
http://www.liebertonline.com/doi/abs/10.1089/acm.2006.12.445
2..Suzannne C.smeltzer, Brenda G. bare,1996; P.599. Brunner and suddarth’s textbook of medical surgical nursing. 8th edition,Lippincott-Raven Publishers.
3. Accuracy of the advanced trauma life support guidelines for predicting systolic blood pressure using carotid, femoral, and radial pulses: observational study http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=27481
4. Determination of radial artery compliance can increase the diagnostic power of pulse wave velocity measurement.
Ferreira AS, Santos MA, Barbosa Filho J, Cordovil I, Souza MN.
Biomedical Engineering Program, Federal University of Rio de Janeiro, PO Box 68510, CEP: 21945-970, Rio de Janeiro, RJ, Brazil.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=15005303&dopt=Abstract&itool=iconabstr
5. Usefulness of clinical assessment of the carotid pulse in the diagnosis of aortic stenosis.
Selvanayagam J, De Pasquale C, Arnolda L.
Department of Cardiovascular Medicine, University of Oxford, John Radcliffe hospital, oxford, united kingdom. jospeh.selvanayagam@cardiov.ox.ac.jp
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=14969634&dopt=Abstract
6. Time discrete, near infrared photoplethysmography (NIRP) for non-invasive investigation of the volume pulse in man.
Christ F, Athelogou M, Niklas M, Baschnegger H, Moser CM, Peter K, Messmer K.
Institute of Anaesthesiology, Ludwig Maximilians Universitat Munchen, Marchioninistr. 15, Munich D-81377, Germany.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9374444&itool=iconabstr
7. Dorsalis pedis arterial pulse: palpation using a bony landmark.
Mowlavi A, Whiteman J, Wilhelmi BJ, Neumeister MW, McLafferty R.
Southern Illinois University, The Plastic Surgery Institute, Springfield, Illinois 62794-1511, USA.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12509693&itool=iconabstr
8. A computer module for the continuous monitoring of cardiac output in the operating theatre and the ICU.
Wesseling KH, Purschke R, Smith NT, Wust HJ, de Wit B, Weber HA.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1015235&itool=iconabstr
9. Design of a microprocessor-based sphygmomanometer.
Kalaitzakis KC, Papamarkos NE, Vachtsevanos GJ.
Electronic Engineering Department, Technical University of Crete, Chania, Greece.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=2306563&itool=iconabstr
10. A new impedance cardiograph device for the non-invasive evaluation of cardiac output at rest and during exercise: comparison with the “direct” Fick method
.Anne Charloux1, Evelyne Lonsdorfer-Wolf1, Ruddy Richard1, Eliane Lampert1, Monique Oswald-Mammosser1, Bertrand Mettauer1, Bernard Geny1 and Jean Lonsdorfer1.
Service des Explorations Fonctionnelles Respiratoires, Cardio-Circulatoires et de l'Exercice, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Hôpital Civil, BP 426, 67091 Strasbourg Cedex, France.
11. Contemporary Pulse Diagnosis: Introduction to An Evolving Method for
Learning an Ancient Art- Part 1
By Leon Hammer, MD
Published in the American Journal of Acupuncture, Vol. 21, No. 2, 1993
http://www.dragonrises.org/articles/hammer-evolvingmethod.pdf
12. Pulse diagnosis, Li shi zhen. P.12-19
13. The testing of classical pulse concepts in Chinese medicine: left- and right-hand pulse strength discrepancy between males and females and its clinical implications.
J Altern Complement Med. 2006 Jun;12(5):445-50.
PMID: 16813508
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16813508?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum
14. Jayasuriya, Anton; The Textbook of Acupuncture Science; Chandrakanthi
Industrial Press, Dehiwala, Sri Lanka,6th edition 1981; Pg. 516
15. Li shi zhen, Pulse diagnosis.1985; P.7 Editur: G.M. Seifert. Paradigem Publication Brookline Massachusetts
16. Li shi zhen, Pulse diagnosis.1985; P.7 Editur: G.M. Seifert. Paradigem Publication Brookline Massachusetts
17. Suzannne C.smeltzer, Brenda G. bare,1996; P.593. Brunner and suddarth’s textbook of medical surgical nursing. 8th edition,Lippincott-Raven Publishers.
18. http://www.cbi.dongnocchi.it/glossary/Bisferiens.html
19. http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/alternating+pulse
20. http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/bigeminal+rhythm
21. The reliable measurement of radial pulse characteristics.
King E, Cobbin D, Walsh S, Ryan D.
College of Traditional Chinese Medicine, Department of Health Sciences, Faculty of Science, University of Technology, Sydney, Australia.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12512788&itool=iconabstr
22. The reliable measurement of radial pulse: gender differences in pulse profiles.
King E, Cobbin D, Ryan D.
College of Traditional Chinese Medicine, Department of Health Sciences, Faculty of Science, University of Technology, Sydney, Australia.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=12512789&dopt=Abstract&itool=iconabstr
23. [Three-dimensional motion of the radial artery and attributes of position, rhythm, shape and variance of pulse diagnosis]
[Article in Chinese]
Niu X, Yang XZ, Fu CY.
Beijing University of TCM.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7950234&itool=iconabstr
מגישים:
עידו רדא,
שגיא קשת
מנחים: ד"ר ניר עמיר, דר' רותי ברגר
מקורות:
נספח א:
1. מובהקות סטטיסטית - מושג מתייחס למידת הביטחון בתוצאת מבחן סטטיסטי לבדיקת השערות. אם מידת המובהקות גבוהה, משמע שלא סביר שההבדל בין הקבוצות שנבדקו יכול להיות מקרי. לדוגמה, היחס בין קבוצת מעשנים לקבוצת לא מעשנים לגבי שכיחות של סרטן ריאות מראה מובהקות. כאשר עורכים ניסויים מדעיים, ערכים מקובלים לרמת מובהקות הם 5% או 0.05 . ערכים אלו הינם שרירותיים אך נוחים לעבודה ועל כן השתרשו.
2. קורלציית ספירמן - מבחן סטטיסטי אשר בודק עד כמה פונקציה כלשהי יכולה לתאר את היחסים בין שני משתנים, וזאת מבלי להניח הנחות לגבי התפלגות הנתונים. כמובן שאין צורך להניח התפלגות נורמאלית.
3. מדד קנדל - מודד את עוצמת היחס בין שני משתנים שונים.
נספח ב:
טופס מילוי ממצאי בדיקת הדופק
