טווינא - היבטים מדעיים

Transverse friction massage

אמנות העיסוי התפתחה עם האבולוציה של הרפואה. היא הופיעה במקור כמגיה והשתנתה בהתאם לדפוסים דתיים והשפעות קליניות ומדעיות לאורך הדורות. קיימות עדויות על שימוש נרחב בטכניקות עיסוי כחלק מן הרפואה הסינית כבר לפני 5000 שנה. עדויות אחרות מדברות על היפוקרטס ויונים אחרים אשר הציגו את ה´חיכוך´ כשיטת הרפיה על גידים מתוחים.


העיסוי המסורתי
ה friction מהווה תנועות קטנות, צירקולטוריות, טרנסוורסליות או לונגיטודינליות המשמשות להנעת רקמות ש´נדבקו´. פעולה זו מיושמת פרפנדיקולרית (אנכית) לכיוון סיבי השריר שמתחת לסטרוקטורה הפגועה. טכניקה זו מזרימה דם, מורידה כאב, משחררת רקמות אדהרניות (דבוקות) ומשקמת מוביליות (תנועתיות).


פתולוגיות ברקמות
כאשר רמות הסטרס עוברות את יכולת השיקום של הגוף נוצרת אטרופיה וחולשה מתמשכת. תהליך השיקום הנורמלי כולל שלושה שלבים:
שלב אקוטי – מצב דלקתי שלרוב נמשך 48-72 שעות. חלה עליה מקומית ברמת ההיסטמין, עליה בפרמאביליות (מעבר חומר דרך רקמה) ובכמות תאי הפיטום (תאי מאסט) והפגוציטים. תיתכן בצקת ונפיחות מקומית, רגישות ועליה בטמפרטורת העור באזור. לקראת סוף שלב זה הפיברובלסטים מתחילים להתארגן באזור הפגיעה. תהליכי ריפוי טבעיים מתקדמים לעבר שלב השיקום השני.

שלב ההתארגנות – חלה פרוליפרציה (שגשוג) של הפיברובלסטים ואילו יוצרים צלקת. ברוב המקרים שלב זה נמשך בין 3-4 שבועות. פיברובלסטים אילו יוצרים סיבי קולגן השוקעים רנדומלית באזור ויוצרים צלקת חלשה ולא בשלה.

השלב הסופי – הצלקת עוברת הבשלה. חלה רמודולציה (ארגון מחדש) של סיבי הקולגן לרשת. זו קובעת את המגבלות בתנועה ובטווחי התנועה שלאחר השיקום.

מצבים כרוניים נוצרים כאשר סטרוקטורות פגועות נכשלות בגיוס כל המערכות והשלבים שיקום הרקמה. דלקת ממושכת ופעילות פיברובלסטית לא תקינה מובילים לפיברופלאסטיה היוצרת ריקמה לא מאורגנת. רמודולציה לא תתרחש במצבים אילו , ובעיקר אם מיקרוטראומות חוזרות על עצמן כל הזמן. כך הצלקות נותרות חלשות ופגיעות למתחים חדשים.

רקמות מקובעות בזמן השלב הפיברובלאסטי עוברות הצטלקות מעובה על רקע הצטברות לא תקינה של קולגן. כתוצאה מהאימוביליזציה (היעדר תנועה), הצלקת מונעת מוביליות מלאה. נוצרות הדבקויות אנכיות חוץ ובין סיבי הקולגן, השרירים, הרצועות והגידים, דבר הפוגע בטווחי התנועה. כל תנועה אקטיבית כפסיבית תוביל לכאב שמוביל מצידו להמנעות מתנועה, דבר שמחמיר את התופעה וגורם למעגל קסמים שלילי.


פציעות וריפוי
בזמן ששריר מתכווץ מתקצרים סיבי השריר לאורך מישור התנועה. עם זאת הסיבים מתפזרים פרפנדיקולרית (אנכית) למישור זה ומאפשרים לשריר להתרחב. צלקות אדהרנטיות מגבילות את התנועתיות בגלל הגבלת ההתרחבות (פיזור). הגדלת טווח התנועה באופן פסיבי אינו מתאפשר בגלל ההידבקויות הנוצרות כאשר המתיחה בעצם סוגרת את הסיבים עוד יותר.

נזק בגידים יכול להתבטא בטנדיניטיס או טנוסינוביטיס. דלקת בגיד מתפתחת בשלב האקוטי של הטנדיניטיס. זה מאפשר לתהליך בלתי הפיך להתפתח בשלב הפגיעה השני. בהתאם לזמן הפגיעה תתכן בצקת מקומית. אם הנזק ממשיך אל השלב הסופי של הטנדיניטיס לא נראה לרוב סימני דלקת. במקום זאת נראה עיבוי של המעטפת של הגיד. גידים אשר נחים בתוך המעטפת שלהם נוטים יותר לטנוסינוביטיס. לאחר היווצרות צלקת שטח הפנים נעשה נוקשה ומעובה וגורם לגירוי לאורך המעטפת הסינוביאלית.
תגובות דלקתיות בדרך כלל מתפתחות באזור המפגש בין הצלקת והרקמה השרירית או הגידית. גירוי זה מתפתח מחוסר היכולת של הצלקת לספוג את הכוחות השרירים המופעלים עליה. למשל, אם הסיבים של שריר מסוים דבוקים והם עוברים כוחות מתיחה וכיווץ, תופיע הרחבה של הסיבים ובמקביל עליה במתח באזור הרקמה המובילית.

כאשר פגיעות בגיד נעשות כרוניות, מתקבע אופן ההידבקות בשרירים ובגידים. התוצאה היא הגבלה במוביליות וכפועל יוצא גם הגבלה וכאב וקליקים במפרק הצמוד.


אפקטיביות של חיכוך טרנסוורסלי
מקובל להשתמש במודלים טיפוליים שונים עם אעו ללא תוצאות משמעותיות. מטרות הטיפול לצמצם את יצירת הצלקת, לבקר את הכאב ולהרחיב את טווחי התנועה. Transverse friction massage , אם הוא מבוצע בדרך הנכונה, יכול להיות יעיל ביותר. ההיגיון מהצדיק פעולה זו מוסבר באמצעים פיזיולגיים באופנים הבאים:

א – Induces Hyperemia
הגוף מתרגם חיכוך כנזק פוטנציאלי ומגיב על ידי שחרור היסטמין מקומי. דבר זה מוביל לוזודיליטציה והגברה של זרימת הדם לאזור. למרות יצירת הדלקת המקומית הזרמת דם מוגברת לאזור הפגיעה מועיל בגלל מספר אפשרויות: זרימת דם מוגברת מקלה על סילוק פסולת וסימולטנית מאפשרת שליחת מרכיבי מזון לרקמה הנרפאת. ויותר חשוב, עידוד ספיגה מחדש מאפשרת תיקון מצב של דלקת כרונית. במצבים של דלקת כרונית הכישלון בריפוי הרקמה מתרחש על רקע חוסר יכולתה של הרקמה להיפטר מההפאזה האינפלמטורית. קיימת הנחה שההיפרמיה מזרזת את מעבר ההחלמה מהפאזה הדלקתית לשלב יצירת הצלקת ומונעת בכך דלקת כרונית.

ב – Restore Mobility
קיימות הוכחות לכך שעיסוי יכול שלקם ולשפר מוביליות הן במצבים אקוטיים והן בכרוניים. חיכוך יכול לרכך ולהניע דלקת ולמנוע הדבקויות. יתרה מכך, חיכוך יכול להתחיל מוביליות נורמלית באופן מבוקר ללא הסיכון של נזקים נוספים. למשל transverse friction נמצא בשימוש כדי להגמיש סיבי שריר ללא הפעלת מתח מיותר עליהם. עם זאת, מתיחות אגרסיביות ותרגולים חזקים מובילים לפגיעה פוטנציאלית לפיט רמת המתח המועברת. העיסוי משחרר הדבקויות קיימות ומאפשר שיקום מוביליות ללא כאב.

ג – Decrease Pain
מספר גורמים מאפשרים צמצום רמת הכאב. דרך הסטימולציה של nocireceptors שבעור (רצפטורים תחושתיים לכאב) חל עיכוב פרסינפטי המאפשר חסימת אימפולסים סינפטי שמעירים את הכאב מאזור הכאב דרך סיבים דקים (בעלי קוטר קטן). הכאב מצטמצם דרך מנגנון בקרת שער זה נמשך רק כל זמן שקיים הגירוי של העיסוי. השפעה אנלגטית ארוכת טווח מתרחשת כתוצאה משחרור אופיאטיים אנדוגניים. כאשר העיסוי מתחיל המטופל מרגיש עליה בכאב בגלל הסטימולציה של הנוצירצפטורים. עם זאת, כתוצאה מגירוי מכאיב זה הגוף מגיב דרך הפרשת אנדורפינים המורידים את הכאב. מנגנון נוסף להורדת הכאב יכול להתרחש דרך הפרשת אנקפאלינים אשר חוסמים כאבים דרך המסילות היורדות של מערכת העצבים המרכזית. הקלה בכאב בדרכים אילו מאפשרת למטופל לסבול תרגילים להגדלת טווחי התנועה.

 אינדיקציות
דרך הבנת מנגנון העיסוי המטפל יכול להחליט על מספר מקרים שבהם הטיפול עשוי להתאים. כאשר מטרת השיקום כוללת סטימולציה ןלהזרמת דם כדי להפטר מחומרי פסולת ולעודד ספיגה מחדש, ניתן להשתמש ב transverse friction . טכניקה זו מתאימה גם למצבים אקוטיים וכרוניים של מתיחות בשריר, מתיחות בגידים, טנדיניטיס, טנוסינוביטיס ומיוסינוביטיס.

התוויות נגד
* מצבים בהם קיימות צלקות גלויות וחדשות על העור. הצלקות שבירות ויכולות להוביל להתחדשות הפציעה.
* מצב תזונתי ירוד ובעיות בזרימת הדם מעלים סיכון לנזק.
* דלקת אקוטית על רקע זיהומי, פלביטיס, צלוליטיס, ראומטואיד ארתריטיס או גאוט.
* מפרקים נפוחים ורגישים לאחר נקע אקוטי, ייתכן ולא יסבלו צורת עיסוי זאת.
* קלציפיקציות ואוסיפיקציות.


הטכניקה
כדי להגדיל יעילות ודיוק יש לנקות בהמלצות הבאות:
על המטופל להיות מונח במצב נוח ככל האפשר כדי לעודד הרפיה. יש להסביר למטופל את משמעות העיסוי ואת העובדה שהוא עומד להיות מכאיב.
גודל שולחן הטיפולים, טמפרטורת החדר והאווירה נלקחים בחשבון לצורך השריית אווירת הרפיה.
נוחות המטפל חשובה לא פחות. זאת ניתן לבצע על ידי התאמת גובה מיטת הטיפולים לגובה המטפל. לפי המלצות שונות גובה המיטה צריך לאפשר למטפל להניח את האמה שלו במצב אנכי כאשר כפות הידיים נחות על המטופל.

א – Lesion Specificity
אבחנה מדויקת לגבי מיקום הבעיה חשובה. על הימטפל להתמצא באנטומיה ובשלבים השונים של הדלקת והריפוי של הרקמה. המטפל גם צריך להיות בעל הידע לאיתור ואבחנת האזור הפגוע משאר המקומות שכואבים מסביב. לא תמיד האזור הבעייתי הוא האזור הכואב ביותר. עיסוי על אזור כואב שאינו מוקד הבעיה עשוי להקל על הכאב דרך סילוק חומרי פסולת אך לא יזרז החלמה.
לצורך מציאת האזור המדויק של הפגיעה יש לקחת בחשבון שיקולים אנטומיים כמו טווחי התנועה הנוכחי של האזור הנפגע לעומת המצב הנורמלי, כיוון הסיבים ומקום האניסרציה. חיזוק לאבחנה נעשה דרך הערכה וזיהוי של הכאב בעזרת מישוש. את הכאב יניתן להפיק בלחיצה או בשינוי מנח או ביצירת טווח תנועה מוגדל.

ב – ידי המטפל ועור המטופל נעים בו זמנית
כדי להפיק את המקסימום מטכניקת החיכוך יש להניע רקמות תת עוריות. על העור לנוע עם ידי המטפל. חשוב שהאדמומית על העור תהיה תוצאה של היפרמיה ולא של שפשוף העור, יצירת שלפוחית או פגיעה בו.

ג – פעולת החיכוך מבוצעת אנכית לכיוון הסיבים
חיכוך טרנסברסלי מבוצע בזויות ישרות על כיוון הסיבים. כך התנועה בין הסיבים חופשית יותר. אופן זה מנוגד לשיטת המסז´ הקאלסית לפיה יש לפעיל חיכוך במקביל לכיוון הסיביםכדי לצור זרימה לימפתית ודמית טובה יותר. תנועות מעגליות לצורך חיכוך בשטח הפנים לא יצרו את עוצמת החיכוך הנדרשת.

ד – חיכוך בעוצמה מספקת
משך הטיפול ועומצתו קובעים כמה חיכוך נוצר. אם מבצעים אותו לאורך שטח פנים נרחב אצבע המטפל תחרוג מהטווח האלסטי של העור ועוצמת הלחץ תספג על פני העור. מאידך, אם החיכוך מבוצע על פני שטח קטן מדי הפעולה לא תאפשר מוביליזציה והפרדה של הסיבים ולא יווצר מספיק לחץ.

ה – עומק החיכוך
יש לבצע את החיכוך בעוצמה היוצרת עומק. עם זאת, לחץ חזק אינו מבטיח עומק מספק. יש להניח את האזור המטופל באופן שהרקמה הפגועה תהיה שטחית ככל האפשר. הטיפול האידאלי הוא זה שבו מופעל הלחץ והחיכוך המינימלי שעדיין יכול להשיג אפקט.

ו – מנח נכון
מנח נכון הוא הערובה לעומק המתאים. כך ניתן להגיע לרקמות עמוקות יותר. למשל, כדי להגיע לאזור ההומרוס יש להציב אותו באקסטנציה, אדוקציה ורוצטציה מדיאלית מאחורי הגו ואז לחשוף את הגיד של השריר הסופרה ספינטוס.

ז – השרירים מונחים במצב רלקסציה
העיסוי אפקטיבי ביותר כאשר השרירים במצב רפוי. מתח מיותר של המטופל מוביל ל guarding (´שמירה´) וחוסר הרפיה. למשל, את הזרוע יש להניח בפלקציה של המרפק ב 45 מעלות כאשר האמה נתמכת כדי לבצע עיסוי על שריר הבייספס ברכיי. או עיסוי על ההמסטרינגס עדיף שיהיה כאשר המטופל שוכב בפרונציה והברך מונחת בפלקציה עם תמיכה בשוק.

ח – מתח המתפתח במנח הגיד
שלא כמו שרירים, על הגידים להשמר מתוחים בזמן הטיפול. אם מנסים להפעיל לחץ על גיד רפוי הוא ´יברח´ עם המעטפת שלו ולטיפול לא יהיה ערך. יש להגביל את הגיד על ידי מתיחתו ולאפשר מקסימום תנועה של המעטפת כדי לאפשר קיום חיכוך. כדי לטפל בגיד של הראש הארוך של הבייספס יש לבצע פעולה שונה מזו המתייחסת לגוף השריר. כדי לטפל בגיד על המטופל לשכב כאשר זרועותיו בצדי הגוף והאמה בפרונציה, והיד נחה על הירך שלו. במנח זה השריר מוארך ונוצר לחץ על הגיד לאורך המעטפת ב intertubercular groove .


טכניקות ידניות
א – Index Crossed Over Middle Finger
האצבע המורה מצטלבת עם האצבע האמצעית כדי לתמוך במפרק הפלאנג´אלי הדיסטלי. הטכניקהה בשימוש בעיקר במקומות בהם הרקמה מחוברת לעצם. למשל בגיל הטיביאליס פוסטריור. מתאים גם לרקמות שממוקמות בין שתי עצמות. ניתן להשתמש באגודל במקום באצבעות אילו.

ב – Middle Finger Crossed Over the Index
וריאציה של הטכניקה הקודמת. כאן האגודל מבצע את הלחץ הנגדי בזמן שכף היד אוחזרת בגפה המטופלת. מתאים למשל באזור ליגמנט הקלקנאו-פיבולרי.

ג – Adjacent Finger
במקום להצליב אצבעות זו על זו ניתן להשתמש בשתים או שלוש אצבעות צמודות זו לזו. בטכניקה זו ניתן להועיל לגידים כמו הפרונאוס במפגש שלהם עם השריר. הטכניקה מתאימה בעיקר לשרירים עם ´בטן´ כמו הגסטרוקנמיוס.

ד – Thumb-Finger Opposition
טכניקת ´צביטה´. האזור המטופל אחוז בין האגודל והאצבע הנגדית. הטכניקה עובדת היטב על רקמות כמו גיד אכילס וגיד הבייספס ברכיי.

כאשר מבצעים כל אחת הטכניקות לעיל על המטפל לצמצם למינימום את עייפות השרירים והמתח המופעל על המפרקים בעזרת מנחים מתאימים לכל טכניקה ספציפית. הקצב צריך להיות 2-3 לשניה.
לאחר העיסוי יש להפעיל תנועה פסיבית של האזור המטופל. מיקום נכון של הגפה מאפשר סידור אופטימלי של הסיבים בזמן כיווץ השריר. יש להמנע בשלב האקוטי בהגדלת טווחי תנועה באופן פסיבי או הפעלת מתיחת יתר אשר עלולה לפגוע ביצירת הצלקת.
במצבים אקוטיים יש לשלב את הטיפול עם מנוחה, קירור, אנלגזיה ורדוקציה. עיסוי קר (עם קרח) לפני פעולת החיכוך מקלה על המטופלים אשר חווים כאב בלתי נסבל בזמן הטיפול. לאחר החיכוך ניתן לשלב תרגילים איזומטרים או אקטיביים.


משך ותדירות
עוצמת הלחץ, המשך הטיפול ותדירות הטיפולים תלויה באזור הנפגע. למצבים אקוטיים רצוי להפעיל 5 דקות מידי יום לטיפול כדי להקל על צלקות לונגיטודינליות ולמנוע הדבקויות טרנסוורסליות. מטופלים לרוב מציגים רגישות באזור המטופל. עוצמת הטיפול יכולה לעלות באופן הדרגתי בהתאם ליכולת המטופל. ניתן להתחיל את הטיפול ב Effleurage strokes כדי לשפר את סיבולת הרקמה.
למצבים כרוניים ממליצים בין 6-12 טיפולים פעם ביומיים. הטיפולים נמשכים 10-20 דקות.
עלייה ברמת הכאב לאחר הטיפול הראשון או השני היא תופעה שכיחה. לכן יש לדווח למטופל על האפשרות הזו. אם הכאב נמשך יש להוריד את תדירות הטיפולים בשבוע באופן זמני עד למצב בו המטופל יכול לסבול טיפול אחד ליומיים ללא פיתוח רגישות פוסט טיפולית.
ערכיות הטיפול נערכת על ידי הנעת האזור המטופל והערכת הכאב. במקרים רבים קיים שיפור מסוים החל מהטיפול הרביעי. בשלב זה, אם לא חלה הפחתה ברמת הכאב ו/או שיפור בטווחי התנועה, יש לנקוט בשיטת טיפול אחרת.


טיפולים משלימים
* מתיחות פסיביות.
* עיסוי השרירים הקרובים להשגת רלקסציה.
* קרח , סטימולציה חשמלית ו Effleurage massage בעיקר במצבים אקוטיים.
* אולטרה סאונד בפולסים בעיקר למצבים כרוניים.
* אולטרסאונד וחימום לפני הטיפול בחיכוך, לשיפור זרימת הדם והרפיה.
* זריקת סטרואידים עשויה להרגיע כאב מהר יותר מטיפול בעיסוי אבל לאורך זמן הטיפול אינו שובר את הרקמה הצלקתית, דבר המגביר את הסיכויים להשנות הבעיה.
* NSAIDS בשימוש חיצוני עשויים להקל על הכאב ולתמוך בטיפול המושג בחיכוך.
מניפולציות רגילות או תחת הרדמה הן טכניקות אגרסיביות שיש להשתמש בהן רק לאחר נסיונות של טיפול בגידים ובקפסולה המפרקית במצבים כרוניים. המניפולציה מערבת שימוש בכוח המאלץ את המפרק להגיע לטווח מעבר לקיים.
* קיבוע האזור הבעייתי מתאים למצבי טנוסינוביטיס אשר לרוב מסתיימים בטיפול כירורגי שלא תמיד נושא הצלחה אף הוא.
* שימוש בלייזר ו/או אקופונקטורה.


התוויות טיפוליות
בייספס ברכיי, סופינטור, המסטרינגס, גסטרוקנמיוס, rotator cuff , פלקסורים ואקסטנסורים באמה, גידים ורצועות בברך, רצועה קלקנאו פיבולרית וטלו-טיביאלית , מרפק טניס ומרפק גולף, אפיקונדיליטיס לטרלי, גיד פטלרי (למצבים של רקדנים או אתלטים הקופצים הרבה).



להפניות
למידע אודות מסלול לימודי שיאצו בתמורות.
למידע אודות מסלול לימודי טווינא בתמורות.
 להסבר אודות התכנית המשולבת ברפואה סינית (נטורופתיה סינית) ניתן ללחוץ כאן: לימודי רפואה סינית

חומר זה מוגש כשירות ע´י צוות הקליניקה של תמורות. © Tmurot
חומר זה אינו מהווה המלצה או הנחייה רפואית והוא נועד לשירות המטפלים והרופאים ולידע כללי בלבד.