הפרעות שינה בילדים בראייה משולבת

להורדת מצגת בנושא הפרעות שינה בילדים:

מבוא:
טיפול בהפרעות שינה בילדים דורש גישה משולבת: נוירולוגיה, פסיכיאטריה, פולמונולוגיה (נשימה), פסיכולוגיה, אוטולרינגולוגיה (אף אוזן גרון) וכמובן רפואה סינית – משלימה לגווניה. מחלות שינה בילדים יכולות להיות מחולקות לשלוש סוגי הפרעה:
א - דיסומניות: הפרעות בהתחלת או ייצוב השינה (דיס פירושו הפרעה, דיסהרמוניה בשינה, כמו אינסומניות).
ב - היפרסומניות: עודף שינה במהלך היום (היפר פירושו הרבה).
ג - פראסומניות: בעיות בהתעוררות ומצבי שינה משתנים (פרה פירושו דרך, כלומר בזמן השינה).

הדיסומניות מתחלקות לבעיות פנימיות וחיצוניות (אינטרינסיות ואקסטרינסיות). החיצוניות (האקסטרינסיות) הן הפרעות במקצבי השינה המחזוריים. הפנימיות (האינטרינסיות) קשורות למחלת הנרקולפסיה (מחלת השינה), דום נשימה במהלך השינה, תסמונת נשימת יתר (היפוונטילציה) מרכזית, תנועות גפיים פריודיות במהלך השינה, אירוע תרדמה חולף, הפרעות בהתאמת השינה, הפרעות שינה סביבתיות ותסמונת חסר בשינה.
הפרעות שינה מחזוריות בילדים כוללות עיכוב שינה או לחילופין תסמונת פאזת שינה ממושכת, הפרעות בזמנים, אי סדירות בין שינה לקימה והפרעת שינה שאינה קשורה למחזוריות של 24 שעות.

הפראסומניות כוללות: הליכה בשינה, סיוטי לילה, הפרעות תנועה ריתמיות, דיבור בשינה, חלומות בלהה, הפרעות התנהגותיות בשנת REM , הרטבת לילה (אנורזיס) והתכווצויות שרירים של היילוד (מיוקלונוס נאונטאלי שפיר).

הפרעות שינה המתקשרות לבעיות בילדים כוללות: אפילפסיה ומצב אפילפטי חשמלי בשינה, עליית תוכן קיבה (רפלוקס גסטרואסופג´אלי) בשינה ואסטמה.


פיזיולוגיה של השינה:
כדי להבין את הפתופיסיולוגיה של בעיות אילו יש להבין את הפיזיולוגיה של השינה. השינה מחולקת לשלושה שלבים: קיצה, שנת NREM ושנת REM. לכל שלב יש מאפיינים משלו.

שינה היא דבר אינדיבידואלי האורך בין 4-10 שעות. אנשים שישנים מעט, יחסית, נוטים להיות יותר היפראקטיביים בחייהם אך לרוב גם יותר פרודוקטיביים. אצל אילו שישנים הרבה נמצאה רמת הישגיות נמוכה יותר ונטייה מוגברת לדיכאון.
אורך השינה נבדל לפי הגיל. אצל היילוד שני שליש מזמנו מוקדש לשינה. בזמן ההתבגרות זה יורד לחצי. אצל מבוגרים זמן השינה יכול לרדת מתחת לשליש.
גם מחזורי השינה נבדלים מאדם לאדם.

ההיפותלמוס שבמוח מקבל גירוי ישיר מעצב הראייה ( Optic Tract ) בעקבות חשיפה מחזורית לאור היום. אזורים אחוריים של ההיפוטלמוס גורמים להיפרסומניה שהיא שנת יתר, בעוד שאזורים קדמיים מתקשרים לאינסומניה שזה חסר שינה.
כל מחזור שינה נמשך כ 90-100 דקות. כל מחזור מתחיל ב Non REM . זה מאופיין בגלי מוח איטיים וירידה בטונוס השרירים, קצב לב ונשימה.
אחרי שלב ה NREM מופיע שלב ה REM . REM הוא שלב של פעילות פיזיולוגית גופית מוגברת תוך שיתוק חלק משרירי הגוף. בין היתר, הפעילות מתבטאת בתנועת עיניים מהירה הנקראת Rapid Eye Movement ומכאן השם. הוא מתאפיין בהפעלה מחדש של גלי מוח ופעילות עצמאית (אוטונומית). כל השרירים בגוף משתתקים למעט אילו של העיניים. בשלב זה, מתחת לעפעפיים זעות העיניים במהירות רבה בתנועות ריצוד המכונות ניסטגמוס. קצב הלב והנשימה מואץ וגם לחץ הדם עולה. אנשים שמתעוררים בשלב זה הם מדווחים על חלומות סוערים במיוחד.
כל לילה עובר היושן 6-8 מחזורים כאילו עם הפסקות בניהם.

מחזור זמן טיפוסי של שינה כולל 4 שלבים ב NREM ואחריו REM:
NREM - תנועות עיניים איטיות:
0 - ערני עם עיניים עצומות. טונוס שרירים גבוה. גלי אלפא (8-12 Hz).
1 - דמדומים. גלי תיטא (4-7 הרץ) . (5%)
2 - הופעת K complex ב EEG . תיטא לא סדירים (13-15 הרץ). (50%)
3 - גלי דלתא (1.5-3 הרץ) שולטים ב 20-50% מהזמן. (20%)
4 - גלי דלתא שולטים ביותר מ 50% מהזמן. עלייה בהפרשת GH . זהו השלב שהכי מוחזר לאחר מניעת שינה. תנועות עיניים עדיין איטיות.

REM - תנועות עיניים מהירות:
(25%) REM - תנועות עיניים מהירות. EEG כמו בשלב 1 אבל עם הרפיית טונוס שרירים (היפוטוניה) קיצונית. נטייה להתעורר אחרי שלב זה יותר מכל שלב אחר. מוחזר לאחר מניעת שינה (דפריבציה).

סדר השלבים: REM 1-2-3-4-3-2-
כל שלב כ 90 דקות. REM מתארך במחזור השלישי והרביעי של הלילה.
שלב 4 ו REM מצטמצם עם הגיל (שלב 4 ל 0-3%).



השוואה בין REM ל NREM בראיה מערבית וסינית:

נשימה:
NREM: ירידה באוורור (פחות נשימות ופחות עמוק). הפרעה בשיעול. אגירת נוזלים בחולי COPD , אבל בבריאים אין בעיות.
REM: נשימות מהירות ושטחיות. ירידה בטונוס שרירים בין צלעיים (של החזה). אגירת נוזלים ב COPD אבל בבריאים אין בעיות.
הערה: נשימות מהירות הן מצב יותר יאנגי המצביע על סטרס או אדרנלין. נשימות איטיות הן מצב יותר ייני המאפיין רגיעה. כך שאנו רואים כאן השפעה נשימתית יאנגית בשלב ה REM .


תרמורגולציה (וויסות חום):
NREM: עליית חום גוף בקור וירידת חום גוף בחום. יש תרמורגולציה.
REM: ירידת חום גוף בקור ועליית חום גוף בחום. אין תרמורגולציה.
הערה: וויסות חום היא פעולה המבוצעת על ידי הצ´י המגן וזרימת הצ´י בכלל. כמו כן אש הכליות אחראית לספק חום אשר יפוזר על ידי הלב לכל הגוף. פגיעה בוויסות החום נראית כמו פגיעה במנגנון יאנגי. אלא שחלק ממנגנון וויסות זה מתקשר לפעילות הגנת הגוף במצבי סטרס אשר דווקא מאופיינים באלמנטים יאנגים (עודף אדרנלין). ההסבר לתופעה יופיע בסעיף הדן בלב וכלי דם.

לב וכלי דם:
NREM: ירידה של 6-10% בקצב לב ולחץ דם. פחות סיכון להפרעות קצב כמו ברדיקרדיה (קצב איטי) וטכיקרדיה (קצב מהיר). פחות שינויים בקצב במהלך השינה.
REM: שינויים בקצב לב ולחץ דם. יכול לעלות ב 40 סיסטולי! יותר סיכוי ל CVA , תעוקת לב והפרעות קצב לב. הרחבה (ווזודיליטציה) של כלי דם בכליות וכיווץ (וזוקונסטריקציה) של כלי דם בשרירים.
הערה: אנו רואים כאן סימנים מעורבים של יין ויאנג. הגברת קצב לב היא פעולה יאנגית ואילו האטה היא פעולה יינית. כאשר הקצב לא נשלט היטב מדובר בהפרעה לזרימת הצי´ של הלב, כלומר לפעולה מדכאת תפקוד יאנגי. אספקה גדולה יותר של דם לכליות תוך הפניית משאבי הדם העודף מן השרירים היא פעולה יאנגית המתקיימת במצבי סטרס של הגוף. פעולה זו גם מסבירה למה אין פיזור חום תקין באזור השרירים (כי החום נדרש פנימה) ומעידה על מצב יאנגי. עם זאת, ההסבר כאן עדיין לא מסביר כיצד חלה ירידת חום כללית בשלב הזה, כלומר למה יש האטת פעילות של יאנג הכלייתי.

זקפה (ארקציה):
NREM: אין
REM: יש
הערה: ומכיוון שזקפה היא פעולה של יאנג הכליות, אנו רואים כאן פעילות יאנגית מוגברת של אש הכליות.

אספקת דם למוח:
NREM: ירידה בפעילות מוחית
REM: עלייה בפעילות בשלב זה (הפוך בחולי נרקולפסיה). יותר זרימת דם באזורי פעילות במוח.
הערה: המוח תובע אספקת דם מוגברת אשר מקצינה בשלבי סטרס המאפיינים תפקוד יאנגי.


מטבוליזם:
NREM: אנבוליזם (בנייה). יצירה (סינתזה) של RNA וחלבונים.
REM: יצירה של קשרים חדשים בקליפת המוח ובמסילות העולות למוח. חיוני לקשב, ראורגניזציה בזמן ערנות.
הערה: בנייה וייצור חלבונים הם ללא ספק פעולה יינית היוצרת חומר. בשלב ה REM אין פעולת בנייה אך יש פעולות תפקודיות חיוניות כמו יצירת קשרים מוחיים מרובים. קשרים אילו חיוניים להעברת הצ´י והם מצביעים על התרחשות יאנגית.

מניעת שינה (דפריבציה):
NREM: יותר עייפות פיזית
REM: יותר אי שקט - איריטביליות.
הערה: עייפות מצביעה על מצב ייני. אי שקט והיפראקטיביות, גם אם על רקע של חסר, מצביע על מצב יאנגי (או יאנג מדומה).

סיכום בראייה סינית:
NREM: יותר ייני (ירידה בתפקוד. האטת קצב לב וירידה בלחץ דם. ירידה בפעילות מוחית. במניעת שינה (דפריבציה) עייפות פיזית (ייני לעומת עייפות נפשית). יצירה ובניית חומרים בגוף.
REM: פחות ייני = יותר יאנגי, אקטיבי, סוער כמו רוח, יש אונות מינית, איריטביליות במניעת שינה (דפריבציה), פעילות קורטיקלית של מחשבה ורגש .
מסקנה: פגיעה בשלב ה NREM תאפיין לרוב פגיעה בתפקודים ייניים (שזה יכול להיות חסר יין או עודף יין מדומה) בגוף בעוד שפגיעה בשלב ה REM תאפיין פגיעה בתפקודים יאנגיים (שזה יכול להיות חסר יאנג או עודף יאנג מדומה). יש לשים לב להשפעה ההדדית של שני השלבים בקשרי יין ויאנג.


הערכת בעיות שינה:
חלק מבעיות השינה קשורות לפרטנרים לשינה ולא לחולים עצמם. אבל שני ממצאים ידועים: אילו שמתלוננים על מיעוט שינה בלילה, פעמים רבות מתגלים כחרפנים ביום (בגיחות קטנות) ואילו שחושבים שישנו בלילה אבל קמים עייפים. האחרונים מסוגלים להוריד את רווי החמצן בעורקים ל 50% בגלל הפסקות שינה תדירות וחמצון לקוי.

אינסומניה פסיכיאטרית: המאפיין הוא קושי להירדם וקושי להתעורר. סמי השינה יוצרים תלות, ממכרים, מפריעים לשנת ה REM , וחלקם יוצרים הפרעות בערנות במשך היום. לתרופות עם זמן מחצית חיים ארוך (36-48 שעות כמו בואליום) סיכון גדול יותר. הן מורידות את הריכוז בנהיגה, הקשבה ושיחה (לרוב התופעות המוכרות, ההפרעה ממוקדת במערכת הכולינרגית והסימפתטית המרכזית).



ממצאים קליניים של הפרעות שינה ופירושם:

בעיטות באינטרוולים קבועים מכונים Nocturnal myoclonus . התופעה מיוחסת לחום.

התעוררויות תדירות בהתחלת השינה מכונים Situational insomnia ( להבדיל מהפסקות שקטות של נשימה המתחוללות בזמן שינה עמוקה או בהתחלה שנקראות Primary sleep apnea ) . התופעה מיוחסת להפרעות בשן ובלב.

התעוררויות תדירות בחצי השני לשינה מכונים אינסומניה דפרסיבית. מתייחס לחסר שן על רקע חולשת צ´י או דם בלב.

נחירות וחסימה נשימתית החוזרות על פני כל השינה נקראת Secondary sleep apnea . לרוב על רקע חסר בטחול עם בעיית הולדינג או תופעות של חום וליחה.

להתעורר בפחד (קושי לקום) יותר בחצי שני של הלילה, ב NREM מצביעים על חלומות ביעותים (טרור). התופעה מתייחסת להפרעה ביין ואולי לחסר יין של הכליות.

להתעורר בפחד (קל לקום), יותר בחצי שני של הלילה, ב REM מצביע על חלומות מפחידים (בלהות). התופעה מתייחסת להפרעה ביאנג, כנראה לחסר יאנג של הכליות, דבר המתבטא בפחדים.

מובילי עם קואורדינציה, לא מגיב משנת NREM מצביע על סוננבוליזם (מחלת ירח). או הגיית הברות משנת NREM מצביעים על דיבור תוך שינה. גם כאן נראה שמדובר בהפרעה ליין, כנראה של הלב. החום גורם לתנועה לא מודעת ולא הכרתית המתבטאת בדיבור תוך שינה והליכה.

חריקת שיניים בזמן שנת NREM מצביעים על ברוקסיזם. תופעה זו מיוחסת לחום או סטגנציה של הכבד.

הרטבת לילה בזמן שנת NREM או REM מצביעה על enuresis nocturnal. תופעה זו מיוחסת לחולשת היאנג של הכליות עם או ללא קור, וחולשה של השלפוחית.


סיווג הפרעות על פי הקליניקה:

בעיטות באינטרוולים קבועים מתייחס ל Nocturnal myoclonus
התעוררויות תדירות בהתחלת השינה מתייחס ל Situational insomnia
התעוררויות תדירות בחצי השני לשינה מתייחס ל אינסומניה דפרסיבית
נחירות וחסימה נשימתית חוזרות על פני כל השינה מכונה Secondary sleep apnea
הפסקות שקטות של נשימה בזמן שינה עמוקה או בהתחלה נקרא Primary sleep apnea
להתעורר בפחד (עם קושי לקום) ב חצי שני של הלילה, ב NREM מכונה חלומות ביעותים (טרור)
להתעורר בפחד (קל לקום) חצי שני של הלילה, ב REM מכונה חלומות מפחידים
מוביליות עם קואורדינציה, לא מגיב זמן שנת NREM מכונה סוננבוליזם
חריקת שיניים בזמן שנת NREM מכונה ברוקסיזם
הגיית הברות בזמן שנת NREM מכונה דיבור תוך שינה
הרטבה (השתנה) לילית בזמן שנת NREM או REM נקרא Nocturnal enuresis
מוביליות ללא קואורדינציה, לא מגיב בזמן שנת REM מכונה שנת REM ללא אטוניה



אינסומניה (חסר שינה):

נוקטורנל מיוקלונוס בגיל מאוחר מתבטא בכיווצי שרירים ריתמיים בגפיים ומטופל בכלונאזפן.
הפרעה בריתמוס השינה בבוגרים מטופל עם מלאנין
Sleep Apnea בשמנים מדכא שנת REM ומתבטא בנחירות, הפסקות שינה, ירידה בחימצון, דום לב.
גורמים רפואיים כמו: חום, כאב, חרדה ומחלות שונות מעיר פעמים רבות ויכול להעיד על אי ספיקה קורונרית או ריאתית כך שהתעוררות מצילת חיים.
אלכוהול הגורם ל דיכוי שנת REM מתבטא ב Hangover
דיכאון או סכיזופרניה בכל גיל מתבטא בקושי להירדם, הפרעות שינה, קושי להתעורר


היפרסומניה (שינת יתר):
נרקולפסיה מתבטאת בצורך עז לשון ללא שליטה. השינה רגילה אבל מגוון הסימפטומים מובהקים ל REM. הבולט בהם נקרא Cataplexy. הטיפול חלקי בלבד וכולל חומרים ממריצים ממשפחת האמפטמינים. משפר מצבים של התקפים קטאלפטיים אך ההטבה הכללית היא חלקית בלבד.
Sleep Apnea בשמנים מתבטאת בנחירות, הפסקות שינה, ירידה בחימצון, דום לב.
klein Levin Syndrom בזכרים מתבגרים מתבטאת בשינה מרובה ואכילת יתר למשך שבועות. אין טיפול מיוחד אם כי לעתים משתמשים בתרופה בשם כלונזפאן.
דיכאון בדיכאוניים גורם לשינה אצל חלק מהם וגם קושי להירדם. מטופל ב Amine Reaptake Blockers ובתרופות כולינרגיות.
Pickwickian Syndrom בשמנים מתבטא בהיפוונטילציה, אנוקסמיה (חסר חמצן) והיפרקרביה (עודף דו תחמוצת הפחמן) יחד עם היפרסומניה.




פראסומניה (בזמן השינה):

אנורזיס בילדים מתבטא בשלפוחית מלאה שלא מאותתת להשתין. הטיפול התנהגותי ובחוסר ברירה גם אימיפראמין (אנטיכולינרגי).
סוננבוליזם ודיבור מתבטא בפעילות מוטורית אוטומטית ללא מודעות בשלב 3,4, NREM . אם זה רק דיבור לא מטפלים.
שנת REM ללא אטוניה מעל גיל 50 אופייני יותר בזכרים. מתבטא בפרץ אלימות פיזית בשנת REM , מטופל בכלונאזפאן.
Night terrors בילדים וצעירים מתבטא בהתעוררות חלקית בפאניקה בשלב 3, 4, NREM עם טכיקרדיה (קצב לב מהיר) וטכיפניאה (קוצר נשימה). בביעותים לא זוכרים כלום. רק את החרדה. חולף מעצמו עם הגיל (כי חלה ירידה בשלב 4). לפעמים מסתייעים בואליום.
Bruxism מתבטא בשלב 1 של NREM . הטיפול הוא הנחת סד בין השיניים לזמן הלילה.
Respiratory Sleep Apnea במבוגרים נובע מגורם חסימתי אצל שמנים או ממערכת העצבים המרכזית. לרוב עם אופי תורשתי. מסוכן.




הפרעות פנימיות (אינטרינסיות):

נרקולפסיה
זו כוללת את הסימפטומים הבאים: ישנוניות יתר במהלך היום, הלוצינציות (הזיות) היפנוגוגיות, שיתוק פאראליטי ו cataplexy . שכיחות של 0.03-1.16% באוכלוסייה. דווח החל מילדים בגיל 4. בדיקת
Multiple Sleep Latency Test (MSLT ) מצביעה על כניסה לשנת REM פעמיים במשך 5 דקות.
הטיפול סימפטומאטי: D אמפיטאמין, ואימיפראמין (נוגד דיכאון טריציקלי) לקטפלקסיה.

Sleep Apnea
היארעות בילדים אינה ידועה. יכול להגיע ממקור חסימתי (אובסטרקטיבי) , מרכזי או מעורב. מקור חסימתי מקורו מחסר זרימת אוויר בנוכחות מאמץ נשימתי קיים. בקוצר נשימה (אפניאה) מרכזי אין מאמץ נשימתי ולא קיימת זרימת אוויר. אפניאה מוגדרת כחסר אוויר למשך 15 שניות או יותר. מיעוט נשימה (היפופניאה) היא ירידה מתחת ל 75% מהמאמץ הנשימתי ועלולה להיות מלווה בפגיעה ברווית החמצן בדם (דסאטורציה). היחס אפניאה / היפופינאה מהווה מדד לחומרת המחלה.
בקוצר נשימה על רקע חסימה (אפניאה האובסטרקטיבית) אנו צופים בנחירות. סימנים נוספים כוללים עייפות במהלך היום, כאבי ראש בבוקר, שינויי ברמת הלימודים בבית ספר, הפרעות לבביות, וכישלון בשגשוג. [לעיתים המחלה מלווה בתופעות של מחלות כמו היפותיירואידיזם, ארנולד כיארי מאלפורמציה, דיסטרופיה מיוטונית, סינדרום דאון או פייר רובין סינדרום].
הטיפול לפי הבעיה.
באפניאה מרכזית הבעיה נפתרת לרוב מעצמה. לעתים היא מגיבה לתרופות כמו סטימולנטים מסוג מתילקסאנטינים. לעתים היא מתקשרת למלפורמציה (מבנה אנטומי לא תקין) על שם ארנולד כיארי, השמנת יתר המובילה להיפוונטילציה מרכזית.


<#>Periodic Limb Movements of Sleep
לרוב מדובר במצב הנצפה אצל 34% מהבוגרים מעל גיל 60. נדיר בילדים. בנוער יכול להעיד על שנת יתר במהלך היום עם אינסומניה ואין לייחס לזה חשיבות. התנועות בדרך כלל הן פלקציה (כיווץ) של הבוהן ואקסטנציה (פשיטה) של העקב, מותן או ברך. תנועות אילו עלולות להעיר ומתרחשות מאות פעמים בלילה. ברוב המטופלים קיימת השפעה טובה של תרופה בשם קארבידופה - לבאדופה.


הפרעות חיצוניות (אקסטרינסיות):

Insufficient Sleep Syndrome
זוהי הסיבה השכיחה ביותר בקרב ילדים ומבוגרים ליתר שינה בשעות היום. ( Excessive daily sleepiness ). המתלונן אינו ישן מספיק בלילה. ילדים ישנים 9-10 שעות בלילה באיכות שינה של 95% (סך הזמן במיטה חלקי סך זמן השינה כפול 100). בקבוצה זו הערנות במהלך היום מצוינת. במהלך הזמן, אורך השינה נשאר דומה ושנת ה REM מתארכת ב 5% . במקביל יש ירידה ב 30% בזמן השינה המאופיין בגלים איטיים. Multiple Sleep Latency Test (MSLT ) יורד ב 30% למרות האמור לעיל. בסטודנטים בקולג´ יש ירידה ב Sleep latency הממוצע ב 6 דקות. מכאן שמתבגרים עלולים להזדקק ליותר שינה מאשר בהיותם ילדים. בנוסף, חל עליהם לחץ לימודים ומשפחה גבוה יותר. הטיפול ממוקד בהגדלת שעות השינה בלילה. יש להוציא מכלל אפשרות בעיות פנימיות, הפרעות ואינסומניה פסיכו-פיזיולוגית, בעיקר אם המטופל אינו מגיב להגדלת שעות השינה הלילית שלו. מאידך: שינה של 7 שעות בלילה עם הגדלה משמעותית של שעות שינה במהלך סוף השבוע, כניסה מהירה לשינה ומספר התעוררויות מרמזות על הבעיה לעיל.

Limit Setting Sleep Disorder
הפרעת השינה השכיחה ביותר בקרב רופאי ילדים. זהו מצב בו ההורה כופה על הילד ללכת לשון והילד מסרב. הטיפול התנהגותי ומתרכז בפיתוח הרגלי שינה והליכה למיטה (גם אצל ההורה).

Sleep Onset Association Disorder
חוסר יכולת של הילד להירדם בהיעדר חפץ מסוים, למשל. זה יכול להיות בקבוק או דובי או אחד ההורים. ההתעוררות מתרחשת בזמנים הנכונים אך הילד אינו יכול להירדם מחדש. הטיפול מתמקד בטרנספרציה של האסוציאציה לשינה למיטת הילד או התינוק. בד´כ הבעיה נפתרת כשהילד גדל.

Adjustment Sleep Disorder
הפרעה זמנית בשינה בגלל אירוע מתח, קונפליקט או שינוי סביבתי. בד´כ הריפוי עצמוני והבעיה זמנית.

Environmental Sleep Disorder
הפרעה בשינה גלל גורמים סביבתיים, למשל טלביזיה, רעש, מיטה קרה. במקרים אילו הטיפול הוא שינוי הסביבה.

Circadian Sleep Disorders
מיקום השעון הביולוגי נמצא ב Superchiasmatic Nuclei (SCN ) שהוא אזור במוח המתקשר לראייה. ללא גירויים חיצוניים מחזור הערנות - שינה של האדם מתקרב ל 25 שעות. סטימולציה חיצונית הופכת מחזור זה ל 24 שעות.

Time Zone Change Syndrome
בגלל שינוי מהיר במרחק ה SCN לא הסתגל ודורש את שנתינו במועד הקודם. לכל 90 דקות עיכוב ביום יש צורך ביום הסתגלות נוסף. כך שנסיעה מניו יורק ללונדון תדרוש 6 ימי הסתגלות כדי להגיע לסינכרוניזציה (התאמה) של ה SCN בעוד שחזרה הביתה תדרוש רק 3 ימים. מלטונין יכול לזרז את תהליך הרסינכרוניזיציה.

Delayed or Advanced Sleep Phase Syndrome
במצב זה קיים עיכוב במחזור השינה ביחס לשעות היום והלילה. שנת הלילה של הילד הסתיימה הרבה לפני שההורים תכננו להתעורר, דבר המוביל לאינסומניה בלילה והיעדר ערנות במהלך היום. זוהי בעיה סוציולוגית משפחתית כיוון שסך מחזור השינה תקין. יש להבדיל בין סינדרום זה לחסר שינה אמיתי. האבחנה מבוצעת ע´י מדידה פוליסמונוגראפית למשך שני לילות. בלילה הראשון מקליטים את שנת הילד שלו ובלילה השני מקליטים את שנת הילד הרצויה לו. הטיפול המסורתי הוא לווסת מחדש את השעון הפנימי ע´י עיכוב תחילת השינה ב 3 שעות (יצירת מחזור של 27 שעות). גם הטיפול בעזרת אור (יום) מבריק בשעות המתאימות הוכיח את עצמו.

Irregular Sleep Wake Pattern
הפרעה כללית במחזור שינה - ערנות. למטופל יש סך שעות שינה מתאים במהלך ה 24 שעות אך הוא אינו סדיר. תבנית זו מזכירה את אופן השינה של תינוק אך תקופות השינה קצרות יותר. לרוב יש ליחס הפרעה זו להיעדר סדר יום ובעיות סביבתיות. כמו כן, ניתן לצפות בסינדרום זה במטופלים שעברו פציעה מוחית דיפוזית.


Non 24 Hour Sleep Wake Disorder
חסר יכולת לבצע סינכרוניזציה של מחזור השינה עם הסביבה החיצונית. הם גוררים עיכוב של 1-2 שעות במחזור. תופעה זו נצפתה בעיקר בעיוורים.


פראסומניות:

פרה = דרך. כלומר הפרעות תוך כדי שינה. אילו אינן הפרעות שינה רגילות ויכולות להתרחש בזמן יקיצה, כניסה לשינה או שנת REM .

Sleep Walking
סוננבוליזם הוא אוסף הפרעות המתקשרות להליכה בשינה בזמן שנת הגלים האיטיים. ההלכה נוטה להתחיל במהלך החצי הראשון של הלילה. זהו הזמן בו רוב שנת הדלתא נצפית. השכיחות עד 40% מהאוכלוסייה. התחלת הבעיה בד´כ בגיל 4-8. יש לשלול אפשרות של פרכוסים. לעיתים נדירות יש Partial complex seizure המחקה את הסוננבוליזם. הטיפול מתמקד במניעת פגיעות. יש לסגור חלונות ודלתות ולמנוע נפילה במדרגות.

Sleep Terrors
התעוררות פתאומית ממצב של שנת גלים איטיים עם פחד ללא יכולת להסביר את הסיבה. האירוע יכול להמשך כ 30 דקות ויכול להיות מלווה בהזעה, קצב לב מהיר (טכיקרדיה), נשימה מהירה (טכיפניאה), סומק ועלייה בטונוס השרירים. בד´כ קשה הרגיע את הילד אך לא תהיה בעיה להשכיבו לישון למחרת. שכיח בעיקר בילדים בגיל 4-12 אך יכול להתרחש גם בתינוקות מתחת לגיל שנה. השכיחות היא 3.5% . אין לבלבל זאת עם בלבול שלאחר היקיצה, ששכיחותו ב 25% מהילדים מתחת לגיל 5. ילדים אילו נרגעים במהרה. הטיפול בסיוטי לילה מומלץ רק במקרים קשים ביותר עם תדירות גבוהה. בנזודיאזפינים (כמו וליום) ארוכי טווח מדכאים שנת NREM. מינון נמוך מאוד של וליום או כלונאזפאן מספיקים למנוע אפיזודות אילו.

Rhythmic Movement Disorder
תנועות ריתמיות של הראש והצוואר. שכיח ביותר מ 59% מהילדים מתחת לגיל שנה. בגיל 8 השכיחות יורדת ל 3% . מעל גיל 3 יש לבצע הערכה פסיכולוגית ונוירולוגית. יש הטוענים ששימוש בתרופות מסוג בנזודיאזפינים (וליום למשל) משפר את הבעיה (כותב המאמר לא מצא אותם אפקטיביים).

Sleep Talking
מלמול או דיבור במהלך השינה ללא מודעות. 8% בילדים מתחת לגיל 5 .

Nightmares
חלומות מפחידים בזמן שנת REM . בד´כ הילד זוכר את החלום באופן בהיר. יותר שכיח בשעות הבוקר. מתחיל בגיל 3-6 ויותר נפוץ בנקבות. הטיפול מתמקד בניסיון להבין את הסיבות לפחדים.

REM Sleep Behavior Disorder
איבוד ההרפיה (אטוניה) של השרירים בשנת REM והופעת פעילות מוטורית המתקשרת להתנהגות החלימה. המתלוננים מדווחים פעמים רבות על עלייה בחלימה אלימה חודשים טרם הופעת התופעה. הסינדרום בד´כ כלל מתקשר למבוגרים ולאלכוהוליסטים אך דווח גם בילדים הקטנים אפילו מגיל 4. האבחנה מבוצעת בעזרת פוליסמונוגראף. תסמונת דומה דווחה בחתולים שבוצעה בהם פגיעה דו צדדית של איזור ה Peri locus coeruleus . ניתן לשלוט על התנועות עם תרופה בשם כלונאזפאם.

Enuresis
הרטבת לילה (אנורזיס) ראשונית מוגדרת כהשתנה לא רצונית במהלך השינה, בהיעדר סיבה אורולוגית, רפואית או פסיכיאטרית ידועה. זהו לא מצב שינה ספציפי ויכול להתרחש בכל שעה של הלילה. התופעה נחשבת לנורמאלית בילדים מתחת לגיל 5. הטיפול הראשוני הוא התנהגותי וכולל אימון הילד להרגלים בתוספת אזעקה (פעמונית). טיפול פרמקולוגי כולל אימיפראמין ובד´כ אינו נושא הצלחה.

Benign Neonatal Sleep Myoclonus
התכווצויות מיוקלוניות מחזוריות של הגפיים במהלך שינה שקטה. התופעה השפירה אינה מלווה בממצאי EEG. דיאזפאם יכול לעורר את הבעיה. יש לשלול פירכוס מיוקלוני ויש לעקוב מקרוב אחר ילדים אילו כיוון שממצאי ה EEG תקינים מופיעים גם בשלבים מוקדמים של עוויתות בילודים.



הפרעות בעלות קשר פסיכיאטרי - רפואי:

Sleep Related Epilepsy
בילדים עם פרכוסים נמצא של 34% הופיעו הפרכוסים בזמן יקיצה, 45% רק בזמן שינה ול 21% במהלך היום. שנת אפילפסיה מהווה 30% מהאפילפסיה בילדים. בד´כ ההפרעה מתרחשת בזמן NREM . רק בעיות מקומיות (פוקאליות) מתרחשות בשנת REM . נמצאה פעילות חשמלית מקומית ב 25% מילדים שנבדקו בפוליסמונוגרף בשלב ה REM. ממצאים אילו לא תאמו את סוג ההפרעה האפילפטית, גיל המטופל, תדירות ההתקפים או טיפול תרופתי. מניחים כי טיפול תרופתי בנוגדי פרכוס (אנטי קונוולסנטים) משפר את הפרעות השינה.

Electrical Status Epilepticus of Sleep
מצב חשמלי תת קליני של סטטוס אפילפטיקוס (מצב קבוע של פרכוסים) מושרה בשינה ומייצר גלים חדים ( spikes ) ויריות גלים בילטרליות. שחרורים חשמליים אילו תופסים 85% של NREM . התופעה יכולה להמשך חודשים עד שנים. גיל ממוצע הוא 8. מצב זה עלול לגרום לירידה לא הפיכה בפעילות אינטלקטואלית שאינה משתפרת גם כשמושגת נורמליזציה של גלי EEG . לרוב המטופלים היו הפרעות פרכוסים קודמות.

Muscle Disease and Sleep Disorder Breathing
שיתוק סרעפתי עלול להתרחש בשילוב עם לידה טראומטית, פגיעה ניתוחית, מיילופתיות, פוליומיליטיס, סירינגומיליה, מיופתיות ונאורופתיות. יש איבוד טונוס שרירים בין צלעיים (אינטרקוסטלים) המלווה בשנת REM . יש לתעד מצב האוורור של הריאות במהלך שנת ה REM . הפרעות מולדות בשרירים יכולות לגרום לקושי נשימתי בגלל חולשת השרירים הבין צלעיים והסרעפת. בבדיקה פוליסומנוגרפית נמצא שלחולי דושן (סוג של מחלה גנטית) עם הפרעות פוליסומנוגרפיות לפני הבגרות תהיה התדרדרות מהירה יותר.

Sleep Related Gastroesophageal Reflux
מאופיין בעליית תוכן (רגורגיטציות) של הקיבה במהלך השינה. עלול לגרום לשאיפת התוכן לריאות וחנק (אספירציה) ולעורר אסטמה. התסמונת יכולה לחקות הפרעה פרכוסית או קוצר נשימה (אפניאה) חסימתית והיא שכיחה בילדים שנולדו טרם זמנם או במטופלים הצורכים תרופה בשם תיאופילין. מצב זה מסכן חיים בילודים. האבחנה מבוצעת ע´י מדידת חומציות הוושט במהלך השינה.

Sleep Related Asthma
התקפי אסתמה נוטים להתרחש בשלב השני של הלילה אך ניתנים לצפייה בשלבי שינה שונים.


מידע נוסף:
מסלול לימודי רפואה סינית בתמורות
מסלול לימודי דיקור סיני בתמורות
למאמר על הפרעות שינה בראייה סינית 
למאמר על חשיבות השינה ברפואה הסינית 
למאמר אודות תמורות ומייסדיה ניתן ללחוץ כאן: אודות תמורות


חומר זה מוגש כשירות ע´י צוות ההדרכה של תמורות. © Tmurot
חומר זה אינו מהווה המלצה או הנחייה רפואית והוא נועד לשירות המטפלים והרופאים ולידע כללי בלבד.
<