הגישה לטיפול בסיאטיקה ותסמונת פיריפורמיס למטפלי טווינה ושיאצו מתקדמים

 הגישה לטיפול בבעיות סיאטיקה ותסמונת פיריפורמיס למטפלי טווינה ושיאצו מתקדמים

מאמר זה מהווה המשך והשלמה למאמר הדן בבעיות גב תחתון. רצוי לקראו לפני קריאת המידע על בעיות סיאטיקה. הטיפול בכאבי גב תחתון למטפלי טווינה
חלקו הראשון של המאמר דן בכאבים סיאטיים וחלקו השני בתסמונת פיריפורמיס. למעבר ישיר לחלק הדן ב Piriformis syndrome יש ללחוץ כאן: תסמונת פיריפורמיס



 מהי סיאטיקה?
כאב חמור ברגל הנוצר על רקע לחץ, דחיסה, גירוי או דלקת בעצב הסיאטי. העצב הסיאטי הוא הגדול והארוך בין עצבי הגוף ומגיע לקוטרו לעובי של חבל. כל צד מורכב מחמישה עצבים העוזבים את חוט השידרה ומחברים יחד לחבילה שממשיכה אל הרגל. שם הם מתפצלים לתשעה סעיפים המעצבבים את הירך, הברך, השוק, העקב, כף הרגל והאצבעות. רגישות במקומות אילו על רקע פגיעה בעצב מכונה סיאטיקה.
לסקירה אנטומית ומידע מפורט יש ללחוץ כאן: הטיפול בכאבי גב תחתון למטפלי טווינה


 הגורמים לכאבים סיאטיים:
בגלל שהעצב הסיאטי כה ארוך הפגיעה בו יכולה להתרחש במקומות רבים. המקום העיקרי והשכיח ביותר הוא הגב התחתון. כל הבעיות המוכרות בכאבי גב תחתון עלולות להוביל לסיאטיקה.
בין הבעיות המוכרות אנו מדברים על דיסקופתיות (מחלות דיסק) כמו בלט ופריצה, נזק לסחוסים או טראומה.
סיבות שאינן שידרתיות כוללות ארתריטיס, סוכרת, גידולים, עצירות וחסר ויטמין B12 .
ניוון של עמוד השדרה עלול לפגוע גם בעצב הסיאטי.
כאשר חלה פריצת דיסק הדיסק נוצרת דלקת מקומית הפוגעת בעצבים הספינלים ומובילה לכאב.

הפגיעה מאפיינת בעיקר אנשים בעשור הרביעי או החמישי לחייהם. להבדיל ממקרים של טראומה, מקרים כרוניים מאפיינים יותר אנשים שאינם עוסקים בפעילות גופנית, יציבתם גרועה, טונוס השרירים שלהם חלש, הם סובלים מעודף משקל וחוסר גמישות.



 ממצאים קליניים המאפיינים כאבים סיאטיים:
פגיעה בעצב הסיאטי מובילה למגוון רב של סימפטומים. לעתים הכאב בא וחולף ולעתים הוא קבוע. הוא יכול להמשך מספר שעות עד ימים. חלק מהאנשים מתלוננים על כאב עמום ונימול בעוד שאחרים מדווחים על כאבים אינטנסיביים ומקרינים.
הכאב מחמיר לאחר ישיבה או עמידה ממושכת או לאחר עבודה המטילה עומס על הגב התחתון. גם פעילות גופנית או הליכה מתונה עלולים להחמיר את הכאב. כל פעולה שמבצעת פיתול עמוד השדרה (משחק טניס או הרמת חפצים מהצד) יכולה לגרום להתלקחות מחודשת של הכאב.
ברוב האנשים הכאב מקרין לצד אחד אך במקרים מסוימים יתכן שיוקרן דו צדדית. לפעמים הנימול מבשר את הכאב. במצבים קשים ישנה פגיעה ברפלקסים עד דילדול שרירי השוק.


טיפול:
הטיפול כולל תרופות או צמחים להרגעת כאבים והורדת דלקת.
מתיחות ופיזיותרפיה.
שיאצו, טווינה ודיקור.
כירופרקטיקה להורדת הגירוי הדלקתי ושיפור מנח החוליות.
זריקות לאזור שורש עצבי השדרה כדי להקל על הכאבים.
ניתוחים במקרים של חוסר ברירה.
למידע מפורט אודות הטיפול יש ללחוץ כאן: הטיפול בכאבי גב תחתון למטפלי טווינה



 נקודות מתאימות לטיפול:
נקודות אילו משלימות את התמונה שנתנה במאמר על כאבי גב תחתון ומתרכזות בכאבים סיאטיים. כל אחת מנקודות אלו יכולה לשמש כנקודה מקומית כאשר הכאב מקרין לרגליים.

- UB-40 Wei Zhong - Bend middle = עיקול אמצעי.
במרכז הקפל הפופליטאלי כאשר הברך מכופפת. נקודת שליטה חשובה לגב. מיטיבה עם האזור הלומברי והברכיים, בעיקר כאשר הכאב צמוד לישבן, מקררת דם. הנקודה מתאימה יותר לכאב אקוטי. גם שלנקודה זו אפקט מקרר ומפזר ולכן אינה מתאימה לטיפול במצבי חוסר יאנג בכליות.

UB-60 - Kun Lun - Kunlun mountains = הרי הקונלון.
בין מרכז המלאולוס הלטרלי לגיד אכילס. מסלקת רוח וכאב, מחזקת אזור לומברי וכליות, מעוררת צירים. מתאימה לכאב כרוני לאורך מרידיאן ה UB , אך גם לכאב אקוטי בעיקר על אזורים עליונים.

UB-57 - Cheng Shan - Mountain support = תמיכה בהר.
8 צון מתחת לUB 40. מרגיעה גידים, לטחורים ולכאבי גב תחתון. ניתן להשתמש בה במקום ב- UB 40 כאשר קיים ברקע חוסר יאנג של הכליות.

UB-58 - Fei Yang - Taking flight = נטילת מעוף.
צון אינפריורית ולטרלית ל UB 57. למצבים בהם יש כאב לא ספציפי בין ה GB ל UB, לחיזוק כליות, לטחורים, לפיזור רוח מה Tai Yang .

UB-62 - Shen Mai - Extending vessel = כלי דם משתרע.
בשקע, במרכז הגבול התחתון של המלאולוס הלטרלי. לכאבים עם הקרנה חד צדדית, לרוח והרגעה, לבעיות ראש ועיניים. נקודת פתיחה של ה Yang Qiao Mai (יחד עם SI-3 ). הנקודה מתאימה למצבים בהם הכאב הכאב מתחיל מאזור המותן ומקרין לחלק הלטרלי של הירך ומשם לאחורי השוק לאורך מרידיאן ה- UB.

GB-40 - Qiu Xu - Hill ruins = תל חרבות.
אנטריורית ואינפריורית למלאולוס הלטרלי, בשקע, לטרלית לגיד האקסטנסור דיגיטורום לונגוס. מחליקה Liv Qi , מנקה חום ולחות מה GB , טובה לפרקים, מווסתת Shao Yang . מתאימה למצבים בהם הכאב מקרין לאורך מרידיאן ה- GB.

GB-41 - Foot Lin Qi - Foot overlooking tears - השקפה בקרעים.
דיסטלית למפגש בסיסי המטטרסליות 4 ו- 5, לטרלית לגיד האקסטנסור דיגיטי מינימי. מטהרת אש ומסלקת רוח, מבריקה עיניים וטובה לשמיעה, מחליקה Liv Qi , מפזרת חום ולחות. מתאימה למצבים בהם הכאב מקרין לאורך מרידיאן ה- GB.

Kid-4 - Da Zong - Large goblet = גביע רחב.
בשקע המחבר את גיד אכילס עם הקלקנאוס. לחיזוק הגב על רקע חסר בכליות ובשלפוחית השתן. נקודת חיבור של מרידיאן הכליות. מתאימה לטיפול כשברקע חוסר בכליות.

Tun Zhong - Middle of buttock = מרכז הישבן.
נקודת אקסטרה הממוקמת בחלק העליון של בסיס משולש דמיוני אשר מצויר בין הטרוכנטר הגדול ל Ischial tuberosity . מתאים לבעיות סיאטיקה, כאבים המתחילים מן הישבן, שיתוק גפיים תחתונות וקור בגפיים.

UB-36 - Cheng Fu - Spport = תומך.
במרכז הקפל הגלוטאלי. פיזור לחות ורוח, וויסות LJ, לגב תחתון וטחורים. מתאימה לשימוש כשיש רגישות מקומית.
UB-37 - Yin Men - Gate of abundance = שער השפע.
6 צון מתחת לUB 36, על הקו המחבר את 36 עם 40. מיטיבה עם אזור לומברי. מתאימה לטיפול כשיש רגישות בלחיצה.

GB-30 - Huan Tiao - Jumping round = דילוג מסביב.
בישבן, בשליש הלטרלי של הדרך שבין הגרייטר טרוכנטר לסקרל היאטוס. מיטיבה עם מפרק הירך והרגל, מפזרת רוח לחות. נקודת מפגש עם ה UB . מתאימה במיוחד לכאבים המקרינים ברגל לאורך ה GB .

GB-34 - Yang Ling Quan - Yang mound spring = מעיין על תל היאנג.
בשקע, אנטריורית ואינפריורית לראש הפיבולה. מיטיבה ומרפה גידים, רצועות ומפרקים, מחליקה Liv Qi , לחום ולחות ב Liv ו GB , לוויסות Shao Yang . מתאימה במיוחד כאשר הכאב מופיע בחלק התחתון של הרגל.




 מהלך טיפול פוסטריורי וצד:
Strait Pushing - על ידי שורש כף היד לאורך הגב, ישבן ולאורך הרגל והמרידיאנים UB - GB
Rolling – לאורך שרירי הצד הכואב של הגב, הישבן והרגל. בעבודה על הרגל ניתן לכופף את הברך של המטופל ולהניח את השוק של הרגל הכפופה על הרגל הישרה.
Kneading – בוריאציות (הדג הגדול, שורש כף היד, אגודל על אגודל) לאורך הגב, ישבן וירך. הלחיצות מתחזקות בהדרגה ומבוצעות מספר פעמים על כל אזור רגיש.
O.F.M – בנקודות הצובו הרלוונטיות, כגון: UB-23 , 25-30,54 , GB-29,30 .
בהקרנה לאורך UB להיעזר בנקודות: UB- 36,37,40,57,58,60,62
בהקרנה לאורך ה GB להיעזר בנקודות: GB-31,34,39,40
בהקרנה לאורך ה St להיעזר בנקודות: St 31,34,36,40,41
Elbow Press – בנקודות הכאב בגב ובישבן. בעיקר במטופלים מסיבים או באזור GB-30 . הלחיצות ממושכות. באזור הסיאטיקה יש לחדור באיטיות ולהמתין ברמת העוצמה המקסימלית שעדיין המטופל נושא בלי שיסבול למשך רגעים ארוכים.

 מהלך טיפול אנטריורי:
Jerk and Drag – לרגל המוקרנת. ניתן לבצע במקביל מתיחה של הרגל תוך מתן תמיכה מנוגדת לאגן. חשוב להקפיד שלא להכאיב יותר מדי למטופל ולבצע כל פעולה בצורה מחושבת ומדויקת.
Tapping – לאורך הרגליים.
Shaking - לאורך הרגליים.
Scrubbing – באיזורי הכאב ולאורך המרידיאן המוקרן.


 תדירות טיפולים:
במצבים אקוטיים מומלץ לבצע את הטיפול מידי יום עד יומיים עד להטבה משמעותית. במצבים כרוניים ניתן להסתפק במפגש אחד עד שניים בשבוע ולעבור לטיפול אחד עם התקדמות הטיפול, למשך 3-4 חודשים. בימים שבהם לא מבוצע טיפול יש להנחות את המטופל להקפיד על תרגילים.
מקובל להגדיר עשרה מפגשים כסדרה טיפולית אחת. יש לתת מרווח של כשבוע בין סידרה אחת לשנייה.

תסמונת פיריפורמיס:

מבוא
כאב בישבן המקרין אל הרגל מכונה sciatica . הסיבה השכיחה ביותר לסיאטיקה הוא גרוי העצבים הספינלים היוצאים באזור המותני (לומברי). לפעמים הגירוי נובע מלחץ שאינו קשור לעצבי חוט השדרה אלא במורד הרגל. אחת האפשרויות היא piriformis syndrome . תופעה זו יכולה להכאיב מאוד, אך שלא כמו תופעות על רקע ספינאלי, היא אינה מסוכנת ואך לעתים רחוקות מובילה לצורך בהתערבות ניתוחית. רוב האנשים עם תסמונת זו יכולים להקל על הכאבים בשיטות פשוטות, בעיקר דרך עיסוי, שיאצו, טווינה או פיזיותרפיה.

 רקע אנטומי:
העצבים הספינאלים התחתונים עוזבים את החוליות הלומבריות ויוצרים את העצב הסיאטי. עצב זה עוזב את האגן דרך פתח המכונה sciatic notch .
הפיריפורמיס מתחיל בתוך האגן. זהו שריר קטן המסייע לירך לבצע רוטציה לטרלית ואבדוקציה של המותן והירך. כמו כן הוא מסייע לייצוב האגן בזמן הרמת הרגל הנגדית. למעשה, קיימים באותו אזור שרירים חזקים ממנו, כך שגם שיתוקו אינו נחשב לבעיה מובילה. הבעיה היא מיקומו ביחס לעצב חשוב העובר תחתיו והסיכוי שהוא יפריע לתפקודו של אותו עצב.
הפיריפורמיס מתחבר לסקרום באזור המפרק בין הסקרום לאיליום - sacroiliac joint (בחוליות הסקרליות התחתונות). הצד השני של השריר מתחבר בעזרת גיד אל ה Greater trochanter שהוא בלט גדול בראש הירך.

העצב הסיאטי Sciatic Nerve עובר בדיוק מתחת לפיריפורמיס בדרכו מהאגן לירך. העצב עובר בכ- 87% מהאנשים מתחת לשריר הפיריפורמיס ובכ- 12% בתוך השריר. כאשר נוצר לחץ על שריר הפיריפורמיס מתפתחים סימפטומים של סיאטיקה.


 אתיולוגיה:
עדיין לא מספיק ברור מדוע לפעמים השריר יוצר גירוי על העצב הסיאטי. מניחים כי השריר עובר ספזם ומתקשח אל מול העצב הסיאטי, ובכך יוצר עליו לחץ כנגד עצמות האגן.
במקרים מסוימים השריר עלול להיפגע על רקע נפילה או טראומה לישבן. דימום מקומי סביב השריר יוצר המטומה (שטף דם תת עורי) המנפח את השריר ומוביל ללחץ על העצב. לאחר ההחלמה, קורה שנותרים סיבי שריר פגועים שעברו הצטלקות. אילו אבדו את הגמישות שלהם ולכן יכולים להמשיך את קיצור השריר והספזם ומכאן להמשיך לגרות את העצב.
גורמים נוספים הבאים בחשבון או יכולים להחמיר את התופעה כוללים:
* שינוי תנוחה פתאומי או שינויי תנוחה מישיבה/כריעה למצב עמידה במספר רב של פעמים.
* חשיפת האזור לקור.
* ישיבה לאורך זמן רב.


 סימפטומים וממצאים קליניים:
תסמונת הפיריפורמיס גורמת לכאב בישבן אשר מקרין לאורך הצד האחורי של הרגל ( UB ) . הכאב יכול להקרין עד כף הרגל ולבלבל עם פריצת דיסק מותני. בתסמונת זו נדיר שיחושו שינויים בתחושה עורית או חולשה של הרגל, אך לפעמים מרגישים נימול.
ישיבה היא פעולה בעייתית. אנשים עם פיריפורמיס מעדיפים שלא לשבת. כאשר הם יושבים הם נוטים להטות את הצד הכואב מעלה במקום לשבת עם שני צידי הישבן על הכיסא.
כמו כן התופעה יכולה להתבטא בצליעה בזמן הליכה, או החמרת כאב בזמן עיטוש, שיעול או הגברת הלחץ התוך בטני (ביציאות).


אבחנה
אנמנזה - הליך האבחנה מתחיל בתשאול מסודר ובבדיקה פיזיקאלית. האנמנזה כוללת את ההיסטוריה הרפואית, פעולות המיטיבות או מחמירות את הכאב, טראומה קודמת ועוד. גם להיסטוריה המשפחתית יש ערך, בעיקר בכל הנוגע לבעיות דלקתיות (אוטו-אימוניות) כמו ארתריטיס (דלקת מפרקים).

בדיקה הפיזיקאלית - תכלול, בין היתר, רגישות מקומית, אופן ההליכה והישיבה, תנועות פסיביות ואקטיביות, תחושת עור למגע, כוח שריר ועוד. מטרת הבדיקה להבחין בין תסמונת הפיריפורמיס, דלקת ב sacroiliac joint או מצבים אחרים הקשורים לעמוד השדרה. תתכן תחושת נודולות באזור.
במצבים כרוניים תתכן חולשת שרירים בצד הישבן הפגוע. יש להעריך את יכולת השרירים באמצעות בדיקת כוח גס (בסקלה של 1-5).

בדיקות ספציפיות
* S.L.R - הרמת רגל ישרה במנח אנטריורי. יופיע כאב והתנגדות בהרמה הרגל עד º 60, אך מעבר ל 60 מעלות ייעלמו. (בניגוד למצב של פריצת דיסק, שם כככל שהרגל תורם גבוה יותר הכאב יחריף יותר).
* Piriformis Tention Test - מנח אנטריורי - המטפל מבצע רוטציה מדיאלית ובו זמנית המטופל מתבקש להתנגד בצורה אקטיבית לתנועת המטפל. במידה והכאב בישבן או לאורך העצב בחלק הפוסטריו/לטרלי של הירך והשוק מחריף הבדיקה חיובית. בדיקה זו גם מאפשרת התקדמות טיפולית באמצעות סוטי שיאצו)
* מנח פוסטריורי – כיפוף ברך המטופל. המטפל מניע את השוק לכיוון חוץ – לטרלי תוך כדי התנגדות המטופל באופן אקטיבי. במידה והכאב מחריף הבדיקה חיובית.

בדיקות דם עשויות לתמוך או לשלול תהליכים דלקתיים החלים במפרקים. צילום רנטגן יכול לברר שינויים בגב תחתון ובאגן. במקרה שחושדים בבעיה עצבית או בלחץ המתפתח על אחד העצבים (כמו גידול) מקובל לשלב בדיקת MRI .
סריקת עצמות מאפשרת צפייה באיכות העצם, מהלך הריפוי שלה לאחר טראומה וזיהום או דלקת על רקע בעיית מפרקים.
אלחוש- שיטה מדויקת לאבחון בעית פיריפורמיס היא הזרקת חומר מאלחש ישירות לפיריפורמיס. פעולה זו יכולה להתבצע רק בסיוע אמצעי הדמיה כמוRX , CT או MRI , כיוון שהרופא צריך לדעת שמחט נעוצה בדיוק בתוך השריר. במידה שמדובר בפיריפורמיס, התגובה לזריקה תהיה מהירה ותתבטא בהיעלמות הכאב.


הטיפול:
טיפול תרופתי הכולל תרופות אנטי דלקתיות לא סטרואידליות כמו ibuprofen או naproxen .
פיזיותרפיה לשחרור השריר המכווץ.
תרגילי מתיחה להקלת הלחץ על העצב הסיאטי.
שיאצו, טווינה ודיקור להקלה על הדלקת, מתיחת השריר ועיצוב מיקומו מחדש.
זריקות לשריר הפיריפורמיס (גם כאלחוש מקומי וגם לצורך אישוש האבחנה). מוזרקים חומרים כמו לידוקאין להרגעת הכאב או קורטיזון להורדת דלקת. לאחרונה קיים שימוש בבוטוקס לשיתוק והרפיית השריר. בתקופת הטיפול בזריקות יש להקפיד על מתיחות ותרגילים על מנת לנצל את הרגיעה בכאב ולתקן את הנדרש. עם זאת, במקרים רבים הטיפול הואיל תקופתית ויש לחזור עליו.
ניתוח - אופציה אחרונה. בניתוח חותכים את גיד הפיריפורמיס המחובר לטרוכנטר הגדולאו יוצרים חתך דרך הפיריפורמיס על מנת להקל את הלחץ על העצב הסיאטי.


אבחנה מבדלת לתסמונת פיריפורמיס על פי הראייה הסינית:
אף שתסמונת הפיריפורמיס מתייחסת לרבות מהאפשרויות שנידונו באבחנה מבדלת של כאבי גב תחתון וסיאטיקה, הרי שהמאפיינים העיקריים שלה כוללים:
* פלישת קור או קור ולחות
* סטגנציית צ´י
* סטגנציית דם
למידע מורחב בנושא מומלץ לקרוא על האבחנה המבדלת הסינית לכאבי גב תחתון וסיאטיקה במאמר הבא: הטיפול בכאבי גב תחתון למטפלי טווינה


 נקודות מתאימות לטיפול:
הרגעת השריר, פתיחה והנעה לאורך המרידיאנים (בעיקר GB ו UB ) והפגת כאב. מניעת ´הדבקות´ בשריר.
דיסטליות:
UB-60,58,57,40,37
GB-40,39,34,31
מקומיות:
UB-36,31-34,54
GB-29,30
Namikoshi point
הנקודות שבתוך Sacral foramens
נקודות כאב מקומיות
נקודות נוספות מקבילות לנקודות השכיחות לשימוש בסיאטיקה.


 הטיפול באמצעות טווינה:
הטיפול עשוי לזרז את ההחלמה והשיקום. בהנחה שמדובר בתסמונת פיריפורמיס ולא סיבה אחרת לסיאטיקה, הטיפול בטוח ויעילותו מהירה. עם זאת, ללא אבחון מוקדם של רופא, יש לקחת בחשבון אפשרות שהסימנים מטעים או מבשרים. במקרים אילו הנחיות הטיפול מתבססות על ההנחה שעלולה לחול החמרה בסימנים הנוירולוגים.
באופן מעשי הטיפול מתחיל כאשר המטופל יכול להגיע למרפאת המטפל, וברוב המקרים אכן זה כך. גם אם למטופל אין אפשרות לקבל טיפול מסודר על ידי מטפל מוסמך, יש לעודד את בני משפחתו של המטופל להנחות אותו בתרגילי נשימה והדמיה ועיסוי מתון על האזורים הכואבים.

השילוב עם מוקסה יעיל וטוב להנעה ולמצבי קור, אך יש להימנע ממנו במצבי חום או חום ולחות. למרות האמור לעיל מוקסה עשויה להניע היטב גם בלי לחמם ושימוש באסטרטגיה מפזרת (על ידי הנעה עם סטיק או גרגר מוקסה בנקודות מתאימות) עשוי לתרום לשיפור המצב. להתוויות נגד בכוסות רוח ומוקסה יש ללחוץ: http://www.tmurot.org.il/article.aspx?id=84 גם שימוש בקופסת מוקסה עשויה להועיל ואף לאפשר שימוש ביתי מבוקר בעזרת בני המשפחה. למידע נוסף בהדרכה מומלץ לקרוא כאן: http://www.tmurot.org.il/article.aspx?id=608 .
שיכיוון שמטרתנו לפזר את הלחות ולפוגג את הסטגנציה תוך הנעת הצ´י, הטיפול לרוב מחמם ומניע, תוך שמירה על גבול הכאב הנסבל. במצבים של סטגנציה על רקע טראומה יש להתמקד בנקודות דיסטאליות ולהמנע מהפעלת מניפולציות חזקות או הכאבה במוקדי הכאב. ניתן להיעזר בשמנים אתריים או משחה בעלת אפקט מרגיע בעזרת Rubbing או Vibrating .
חשוב לאתר את הנקודות הדיסטאליות ונקודות הרפלקס המתאימות עוד לפני שהתחלנו בפעולת הטיפול, כך נוכל לשלב אותן במהלכו.

בדרך כלל המטפל בוחר לעמוד בצד הכואב של המטופל, אולם אפשרות זו מושפעת מהמנח הנבחר, מיקום מיטת הטיפולים והרגלים שונים.


 מהלך טיפול פוסטריורי וצד:
יש להתחיל את הטיפול המקומי בישבן באופן עדין ומדורג על מנת להרגיע ולרכך את האזור בכדי לאפשר הגעה לשריר הפיריפורמיס הנמצא בשכבה העמוקה.

O.F.M - בנקודות צובו דיסטליות
Rolling – לאורך מרידיאני ה UB וה GB , ברגליים ולאורך הישבן, סקרום והגב התחתון כאשר השוק כפופה.
Palm or Arm Knead - ירך, סקרום וישבן כשהשוק כפופה.
Press and Knead – על ידי אגודל או מרפק, בנקודות צובו מקומיות ובגבולות הסקרום וה Iiiac crest .
Th. C.Kne  - לאורך מרידיאני ה UB וה GB ברגל.
Plucking - על ידי האגודלים או מרפק. יש לבצע באופן מדורג ולעומק. רצוי לוודא שהעוצמה לא חזקה מידי בכדי לא לגרום לכיווץ נוסף. בתחילה ה- Plucking מבוצע במקביל לשריר ואח´כ לאורך השריר.
M.T. Kneading  - להרפיה
Press & Push – לאורך השריר – מגבולות הסקרום ל – .Grater Trochanter

 מהלך טיפול אנטריורי:
Stretch – מתיחה לאורך ה – GB ברגל (מנח מצונאגה)
Tapping – לאורך הרגל
Shaking – כאשר הרגל כפופה על המיטה
להעביר את המטופל אל הצד ממנח אנטריורי:
Scrubbing - מומלץ לשלב מוקסה (על עיתון) או קומפרס חם.



חומר זה מוגש כשירות ע´י צוות ההדרכה של תמורות.
© Tmurot