הגישה לכאבי בטן ותסמונת המעי הרגיז למטפלי טווינא ושיאצו מתקדמים

הגישה לטיפול בכאבי בטן ותסמונת המעי הרגיז
למטפלי טווינא ושיאצו מתקדמים

 

מבוא אנטומיה טופוגרפית של הבטן:
מקובל לחלק את הבטן לריבועים או לתשעיות כדי שניתן יהיה להגדיר מיקום של בעיה או כאב כלשהו.
בשיטת הריבועים אנו נותנים שם לכל ריבוע וכך יש לנו את ה Right Upper Quadrant = RUQ , Left Upper Quadrant = LUQ , Right Lower Quadrant = RLQ , Left Lower Quadrant = LLQ . הכבד, למשל, ממוקם בעיקר באזור ה RUQ . הטחול ממוקם ב LLQ .
בשיטת התשיעיות אנו נותנים שם לכל אזור על פי הגדרתו האנטומית. בשורה העליונה, האזור הימני ביותר (בעיקר מעל הכבד) נקרא right hypochondrium , באמצע מעל שוער הקיבה יש את ה Epigastrium ומשמאל את ה left hypochondrium . בשורה האמצעית בקו הטבור התשיעית הימנית נקראת right lumbar region , כלומר האזור המותני הימני, סביב הטבור יש את ה umbilical region (האזור הטבורי) ובצד השמאלי: left lumbar region .
בשורה התחתונה right inguinal region , במרכז מעל שלפוחית השתן suprapubic region (אזור מעל עצם הבושת) ומשמאל left inguinal region .
שיטה נוספת מכוונת את מקום הבעיה לפי שעון מחוגים כאשר הטבור משמש כמרכז השעון. למשל השעה 6 מכוונת לאזור הפובי suprapubic region המקביל לאזור שלפוחית השתן גם אנטומית וגם אנרגטית.



 איזורי כאב בבטן:
כאבים בכבד ובכיס המרה וכן כאבים בקיבה מכאיבים לרוב באזור ההיפוכונדריום והאפיגסטריום. כאבים במעי הדק ובמעי הגס העולה (לרבות דלקת בתוספתן) מתבטאים באזור מרכז הבטן ויותר בצד ימין. כאבים של המעי הגס היורד מתבטאים בעיקר בצד שמאל ובחלק התחתון של הבטן. דלקות בדרכי השתן מורגשות בעיקר באזור הסופרה-פובי.
אבל לא תמיד שכאבים ממוקמים בדיוק מעל האזור החולה. למשל כאבים בקיבה מקרינים לעתים לכיוון הלב ולא מסתפקים באזור האפיגסטרי. כאבים של כיס המרה עלולים להקרין לכתף הימנית וכאבים באזור שלפוחית השתן או השחלות יכול להקרין לכיוון המפשעה, למשל.



 אבחנה מבדלת לכאבים שמקורם בבטן:
פריטוניטיס בקטריאלי:  הכוונה לדלקת בקרום הצפק הביטני על רקע זיהום חיידקי שיכול להיגרם מפרפורציה של האפנדיציט (יציאת מזהמים מהתוספתן) או PID (דלקת אגן תחתון).
פריטוניטיס כימי:  הכוונה לדלקת בקרום הצפק הביטני על רקע זיהום כימי כמו חומצות שנשפכו בשל כיב קיבה או תריסריון, או חומרים שהגיעו מהלבלב אל מחזור הדם על רקע פנקראטיטיס.
חסימה מכאנית באיברים חלולים:  חסימת מעיים, דרכי המרה, השופכנים.
הפרעות ואסקולריות:  הכוונה לחסימת כלי דם על רקע תסחיף -אמבוליה או קריש - תרומבוזה המוביל לאיסכמיה במעי. התופעה שכיחה גם במצבים של אנאוריזמה אאורטלית או אנמיה חרמשית.
הפרעות בקיר הבטן:  התפשלות או התפתלות המעיים, טראומה לשרירים או זיהום, מתיחת קפסולת הכליה או הכבד.

 אבחנה מבדלת לכאבים שמקורם מחוץ לבטן:
מחלות:  פנאומוניה - דלקת ריאות, אי ספיקת לב, כאבי גב, Torsion (פיתול) של האשכים
בעיות מטבוליות:  אורמיה (עודף חומצת שתן בדם), קטואצדוזיס (חומציות יתר לרוב על רקע סכרת), פורפיריה (מחלה מטבולית של ההמוגולבין), אלרגנים והרעלות כמו מעופרת.
נוירולוגי:  Tabes dorsalis (שלב מתקדם של סיפיליס) או הרפס זוסטר למשל.


 סיבות שכיחות לכאבי בטן אקוטיים מבחינה מערבית:
כאבי בטן אקוטיים יכולים להסתיר סכנות רבות. לכן, בכל מקרה של כאב בטן לא ידוע או לא מבורר על ידי רופא קונוונציונלי יש להימנע מטיפול עד סיום הבירור. בראיה סינית, כמעט כל המצבים מתאימים לחום ולחות או לסטאזיס של דם. מדובר בשני מצבים הקשים לטיפול בשיטות מגע. יותר מפעם צריך להיעזר בצמחי מרפא או בכירורגיה קונוונציונלית. לפנינו מספר רב של מצבים, חלקם שכיחים יחסית, היכולים להוביל לכאב בטן אקוטי, ובצידם הסיכון לטפל בהם בשיטות מגע:
גסטרואנטריטיס אקוטי - זוהי התופעה השכיחה ביותר לכאבי בטן, בעיקר בילדים. לרוב התופעה מכונה ´קלקול קיבה´. היא מלווה בבחילות, הקאות, חסר תאבון, עוויתות, שלשול וחום. מראיה סינית מדובר על חום ולחות. הטיפול העיקרי כולל שתיה וכלכלה עוצרת (כמו למשל אורז מבושל היטב או צנימים). לעתים ניתן להחיש את קצב ההחלמה בעזרת חליטות צמחים שונות. טיפול במגע אינו איניקציה עיקרית לטיפול אף שלא צפוי נזק ממנו. אפשר להסתפק במגע עדין להקלת כאבים, בעיקר בילדים, ובלבד שאין זה בא על חשבון טיפול אחר.

אפנדיציטיס אקוטי - דלקת בתוספתן מלווה בכאב מקרין, רגישות ב RLQ , בחילות, עצירות או שלשול וחום רקטלי שגבוה במעלה לערך מהחום הנמדד דרך הפה. מצב מסוכן הוא חירור (פרפורציה) התוספתן ושפיכת תכולתו המזוהמת לחלל המעי, דבר שעלול להסתיים באלח דם ומוות. למרות שהסינים טיפלו בשיטות שונות להקלת הכאב והרגעת התוספתן הרי שהיום מקובל לא לקחת סיכונים ולהוציא אותו בניתוח. בעבר היה מקובל לתת טיפול עם צמחים ודיקור או טווינה על נקודות דיסטליות, בעיקר על מרידיאן הקיבה. היום, כאמור, המטופל משוגר ישר לחדר ניתוח.

כולציסטיטיס - דלקת בכיס המרה היא תופעה כואבת ביותר המחמירה עם תזונה שומנית. התופעה מלווה בגזים, נפיחות, כאב מקומי או באפיגסטריום, התכווצות קשה של שרירי הבטן בתגובה לכאב, איבוד תאבון, בחילות והקאות, חום, ומצאי מעבדה ורנטגן שונים. בנוסף להימנעות מתזונה העלולה להחמיר את התופעה שוקלים ניתוח להוצאת כיס מרה או תרופות על מנת שהאזור ישתקם.

דיברטיקוליטיס - עצירות כרונית יכולה להוביל להתפתחות סעיפים, מעין ´כיסים´ הבולטים אופקית מתוך המעיים. לפעמים פירור מזון רקוב או צואה נלכד שם וגורם לדלקת. התופעה שכיחה בעיקר באזור השמאלי, שם המעי הגס היורד חושף יותר לבעיות עצירות שתורמות לפיתוח הסעיפים. התופעה מזכירה באופייה אפנדיציטיס ומתבטאת בכאב בטן תחתונה בעיקר בשמאל, בטן קרשית, חום, עצירות, בחילות ולפעמים הקאות ותמונת דם המצביעה על זיהום. ברוב המקרים הטיפול כולל תזונה נכונה והימנעות מעצירות ויש להסתפק בכך.

פנקראטיטיס - דלקת בלבלב היא תופעה מכאיבה ומסוכנת השכיחה באלכוהוליזם או עם אבני מרה החוסמות את יציאת נוזל המרה אל התריסריון. התופעה מלווה ביתר שומנים בדם, הקרנות לגב, החמרה בזמן כיפוף קדימה, הזעות, שוק, וממצאי מעבדה שונים המעידים שתוכן הלבלב נשפך אל הדם. חום ועלייה בכדוריות לבנות מצביעות על כך שמתפתח זיהום. בראיה סינית מדובר שוב בחום ולחות / ליחה, אלא שתופעה זו מתקשרת גם לטחול וגם לכבד ולכן יש לפנות את הסטגנציה לפני שמתחילים לקרר ולנקז. הטיפול במגע אינו מתאים וראוי להתמקד בשיטות אחרות.

חסימת מעיים - חסימת מעיים על רקע פיתול המעי או על רקע תזונה עתירת סיבים שנתקעה שם (או כל גורם אחר) מסכנת את המעי ועלולה להוביל לנמק מקומי במערכת העיכול, דבר שרק ניתוח לכריתת אותו חלק או פתיחת החסימה עשויים לפתוח את הבעיה. התופעה מתבטאת בכאב עוויתי, הקאות, עצירות, נפיחות, פריסטלטיקה מוגברת ובורבוריגמוס. מאחר שהכאבים כל כך חזקים מגיע המטופל לחדר מיון בלי שבפועל נצטרך אפילו להתלבט אם לטפל. אבל ברור שחלה כאן התווית נגד ברורה שכן כל עיכוב מסכן את המטופל.

סלפינגיטיס - דלקת בחצוצרות הרחם באישה. התופעה מלווה בכאב בבטן תחתונה, צמרמורות וקור, היסטוריה של זיהום מיני, הפרשות וגינאליות כמו גונוקוקוס או כלמידיה. במקרים רבים טיפול תרופתי מספיק אך לעתים התופעה נוטה לחזור. בשלב האקוטי לא מקובל לטפל ברפואה הסינית בגלל שדחיית הטיפול עלולה להוביל לנזקים קבועים כמו הצטלקויות ועקרות. אך אם התופעה חוזרת על עצמה חשוב לטפל בשורש הבעיה וכאן רפואה סינית עשויה לסעיי.


 סיבות שכיחות לכאבי בטן כרוניים מבחינה מערבית:
תסמונת המעי הרגיז - Irritable Bowel Syndrome = IBS . תופעה שעדיין לא ברור המנגנון שלה. המטופל סובל מכאבים בהיפוגסטריום או באזורים אחרים בבטן. הכאב אינו מעיר משינה, מוחמר באכילה ומוקל ביציאות או שחרור גזים. התופעה מלווה בעצירות ושלשול לסירוגין. מייחסים למתח השפעה רבה על תופעה זו. המחלה אמנם אינה מסוכנת אך היא פוגעת באיכות חיים ובכל מקרה יש לבצע אבחנה מבדלת כדי לשלול אפשרות של תופעות חמורות בהרבה במערכת העיכול. בראייה סינית מדובר, לרוב, בפלישת כבד אל הטחול והקיבה. כיוון שמדובר בעצירות ושלשול לסירוגין זוהי תופעה שדורשת הרמוניזציה. למעשה זו אחת התופעות השכיחות שבהן הוכח במחקרים מדעיים שלרפואה הסינית יש ערך טיפולי רב.

כיב פפטי - ברוב המקרים מדובר בזיהום חיידקי בדרכי העיכול העליונות הגורם לכאב אפיגסטרי שבא בהתקפים, שורף, מחמיר ברעב ומוקל לאחר אכילה או בשימוש סותרי חומצה, לעתים מעיר בלילה, ולפעמים חולף מעצמו לאחר ימים עד שבועות. הטיפול כיום הוא אנטיביוטי בעיקרו ומלווה בשימוש של סותרי חומצה. סיבות אחרות לכיב פפטי כוללות חומציות יתר על רקע סיבות שונות המטופלות באמצעות סותרי חומצה למיניהם, בקע סרעפתי הגורם למעבר מיצי עיכול חומציים מעלה ועוד. לפעמים הפיתרון הוא כירורגי. בראיה סינית מדובר, לרוב, בחום עם חסר יין בקיבה או סטגנציה של צ´י ודם המובילים להתמרדות ועליית חומציות מן הקיבה.

מחלות מעיים - מחלות מעיים דלקתיות מהוות גורם נפוץ לכאבי בטן. אילו כוללות שלשולים לעתים דמיים, בעיות ספיגה וגזים,כאב עוויתי, איבוד משקל ולפעמים בעיות סיסטמיות כמו בעיות מפרקים. מחלות אילו מקבילות לתופעת חום ולחות, לרוב עם סטגנציה חזקה של צ´י המחממת את המעיים למרות חוסר הדם הסיסטמי הנלווה לפרקים לתופעה. מחלות אחרות כוללות חסימות מעיים על רקע עצירות כרונית, חסימות מכאניות או פיזיולוגיות. חסימות מעיים מקבילות להגדרת מעי דק קשור, אך כל תופעה של עצירות יכולה להתאים לכך.
להסבר מפורט על תופעת העצירות ניתן ללחוץ כאן: הגישה לטיפול בעצירות

מחלות לבלב - דלקת בלבלב מתבטאת בכאב אפיגסטרי המקרין לגב, סטטי, המלווה בבחילות והקאות. הכאב נמשך ימים ומוקל בתנוחת עובר. לרוב מדובר בתופעה על רקע היסטוריה של אלכוהול או של מחלות דרכי מרה, מה שמתאים להתפתחות חום ולחות בכבד ובמרה. לרוב הכאבים קשים מאוד והטיפול המנואלי לא תורם הרבה, אך בטיפול דיסטאלי אין סיכון ולעתים עשויה לחול הקלה. לפעמים מדובר בגידול סרטני ולא בדלקת. קרצינומה של הפנקריאס היא מחלה קטלנית כך שמרגע התגלותה אין סיכון להחמיר את הבעיה בטיפול מנואלי, אך מעבר להטבה בהרגשה הכללית, אין לצפות להצלחה טיפולית.

גידולי מעי גס  - גידולים שפירים או ממאירים בדרכי העיכול שכיחים במיוחד באזור הפרוקסימלי לסיגמואיד, שם הצואה מצטברת וממתינה לפנויה. שינויים בהרגלי יציאות, דימום רקטלי ואנמיה מתונה הם מהמאפיינים הדורשים בדיקה רפואית מקיפה. גילוי מוקדם מציל חיים. אמנם האבחנה הסינית במקרים אילו ברורה ומקבילה לחום ולחות סטגננטים שהתגבשו או סטאזיס המתבטא כקריש דם, אך במידה וידוע לנו על גידול סרטני יש לפעול לפי המלצות האתר בהתוויות נגד בסרטן בדרכי העיכול: התוויות נגד לסרטן.

שונות - מחלות רבות אחרות יכולות להוביל לכאבי בטן: דיברטיקוליטיס כרוני, חסימות מעיים, פריטוניטיס שחפתי, מחלות סיסטמיות (מחלות רקמת חיבור, הרעלת עופרת, סוכרת, פורפיריה, סיפיליס), קדחת ים תיכונית, מחלות דרכי מרה או כבד, בעיות גינקולוגיות, בעיות לב, דיכאון ועוד. בגלל שפע האפשרויות יש לבצע בדיקה מקיפה ודקדקנית עד לאיתור סיבת הבעיה. עד שלא בוצע אבחון יש לטפל בחשדנות ובמגבלות הידועות בגלל החשש שנוכל להזיק.

 הגישה לבירור כאבי בטן חוזרים:
לכאבי בטן הממוקמים מעל המותניים: 
אם הכאב צורב ומחמיר בשכיבה זה יכול להעיד על בקע סרעפתי המוביל לחומציות יתר. אם שינוי תנוחה אינו משפר את המצב או מחמיר אותו ניתן לחשוד בדלקת בקיבה: גסטריטיס. תופעה זו נובעת מחומציות המגרה את רירית הקיבה ובמקרים מסוימים יכולה להיגרם גם בשל כיב בקיבה.
אם תרופות נוגדות חומצה אינן מקלות על הכאב יש לקחת בחשבון אפשרות של אבני מרה. במקרים אילו צפוי שהכאב יתמקד ב RUQ. אובדן תאבון וירידה במשקל יכולים לרמש על כיב בקיבה או בתריסריון אך קיים סיכוי קטן שמדובר  בסרטן ולכן יש לפנות בהקדם לרופא.

לכאבי בטן הממוקמים מתחת למותניים:
אם הכאב מלווה בנפיחות באזור המפשעה המחמיר בעת הרמת חפצים כבדים יש לחשוד  בבקע (הרניה). התקפי שלשול מכוונים לאפשרות של  מחלת מעיים דלקתית כמו קרוהן או אולצרטיב קוליטיס. אצל נשים יש לשלול הפרשה בעלת ריח חריף מהנרתיק, היכולה להצביע על זיהום באברים הגינטליים. אפשרות אחרת היא הריון המלווה בהתכווצויות מחזוריות של שרירי הרחם או   תסמונת קדם וויסתית.

 אבחנה וטיפול על פי הרפואה הסינית

 אתיולוגיה לכאבי בטן על פי הרפואה הסינית
קור
תופעה שכיחה גם במצבים אקוטים וגם בכרוניים. הקור במכווץ ולכן פוגע בסירקולציה של הצ´י ומוביל לכאב. קור חיצוני מופיע לעתים עם רוח או לחות ומקורו במזון או משקה מקרר או בחשיפה ישירה של הגוף לקור (למשל שחייה בזמן ווסת). הכאב בקור מוקל בחימום. אם הקור סטגננטי הוא עלול להפוך לחום ולהשאר בגוף.
קור פנימי מתקשר לחסר יאנג של הטחול או הכליות. כאשר תופעת החסר דומיננטית הכאב עמום ומוקל על ידי חימום ולחץ. כאשר תופעת העודף דומיננטית הכאב משמעותי, מוקל על ידי חימום אך מוחמר בלחיצה. תזונה לקויה, גיל מתקדם, מחלות כרוניות, שפיכה מוגברת או לידות מרובות וחשיפה חוזרת לקור הם בין המקרים אשר מובילים לקור פנימי.

חום
חום חיצוני מקורו מפלישה ישירה למעיים אך הוא יכול להיות קור שפלש והפך לחום ( תסמונת Yang Ming Fu ). החום נודד למעיים ומתבטא בעצירות וכאבים. חום חיצוני המלווה בלחות נוטה לפלוש למעיים ולרחם. תופעה זו מושפעת בעיקר מאקלים טרופי, מזון מקולקל או צריכת יתר של אלכוהול ומזון שומני עשיר.
חום פנימי מלווה לעתים עם לחות ועלול להוביל לכאבי בטן. הוא מתפתח במחמם האמצעי על רקע צריכת מזון חריף ושומני או אלכוהול. כאשר הוא קיים במחמם התחתון הרקע יכול להיות חסר יין או סטגנציה של צ´י הכבד הפוגעת בטרנספורמציה ומצמיגה את הלחות.

רגשות
סטגנציה של צ´י הכבד גורמת להדחקת רגשות, תסכול או כעס. כאשר רגשות אילו שוכנים כרונית הם מכווצים את השרירים החלקים במערכת העיכול ומחמירים את הכאבים העוויתיים של הבטן. תופעות אילו יכולות להוביל ליצירת חום או לפגיעה בצ´י הטחול ולכן להצטברות של ליחה לחות.

סטגנציה של דם
תופעות אקוטיות קשורות לטראומה או לכירורגיה. תופעות כרוניות קשורות לקור, סטגנציה של צ´י , לחות - ליחה סטגננטיים או חסר יין. גם חום, שלרוב מניע את הדם, עלול ליבש אותו ולהפוך אותו ליותר צמיג ולהוביל לסטאזיס. בהיבט מערבי מתקשרת תופעה זו לעתים לקרישי דם במחזור או לדימומים שונים היכולים לנבוע אפילו מגידול.

תזונה
אופי המזון וכמותו יכולים להשפיע על פלישת קור או חום ולחות לקיבה ולמעיים. תבלינים ותוספים כמו קפה, צ´ילי ומזון מעושן יכולים להשפיע על מערכת העיכול לאורך זמן ולגרום לחום ולחות או סטגנציה. גם צריכת תרופות מסוימות משפיעה על מערכת העיכול. למשל אנטיביוטיקה מחלישה את הצ´י ומובילה לשלשול. אספירין פוגע ביין ומוביל לכיב. 


אבחנה מבדלת סינית:
כדי להעריך מצב של כאבי בטן ניתן לפעול לפי הסכימה של שמונה העקרונות. ראשית נבחין בין מצבים חיצוניים לפנימיים. מצבים אקוטיים יכולים להיות חדשים או כאילו שיש להם רקע פנימי והם חוזרים על עצמם ( Recurrent ). אם המצב אקוטי נבדוק אם יש סימני קור או חום. סימני קור מעידים על תופעת  עודף קור. סימני חום ועצירות מכוונים לבעיות  בקיבה ובמעי הגס, כאשר תופעת שלשול מכוונת לחום ולחות במעיים, הפרשות נרתיקיות מכוונות לחום ולחות ברחם ונפיחות מכוונת לסטגנציה של מזון או של צ´י עם חום. חוסר סימני קור או חום או סימנים מעורבים של קור או חום מצביעים על פיזור לא תקין של צ´י, לעתים על רקע רגשי, מה שמכוון לסטגנציה של צ´י הכבד
אם המצב כרוני נבדוק אם יש סימני קור או חום. סימני קור מכוונים לחסר וקור על רקע חסר בטחול או בכליות. סימני חום מכוונים לחום לחות או סטגנציה של מזון במעיים. מרכיב רגשי מכוון לסטגנציה של צ´י הכבד. אם הכאב חד ודוקר מדובר סטגנציה של דם ואם הכאב מתקשר לאכילה אז מדובר בסטגנציה של מזון או בפרזיטים.


 קור מעודף:
לרוב התבטאות אקוטית של כאבים קוליקים (עוויתיים) יותר באזור הפרי-אומביליקלי (סביב הטבור), לטרלית לו או תחתיו. המטופל עלול לכווץ את רגליו לכיוון החזה כדי להרפות את שרירי הבטן ולהקל על הכאבים. הכאב משתפר באופן ברור בחימום אך מוחמר בלחיצה. בנוסף קיימת אי סבילות לקור, קור בגפיים, הקאות צלולות, שתן צלול, היעדר צמא. תתכן עצירות או שלשול.
הלשון עם חיפוי חיוור והדופק תילי מתוח.
נקודות מתאימות לטיפול: CV-12 , St-25 , CV-6 , St-34 , St-37 , SP-4 , SP-6 . במצבי הקאה ניתן להוסיף את Pc-6 . בכאבים המלווים בשלשול נוסיף מוקסה על מלח ל CV-8 . 


קור מחסר:
לרוב התבטאות כרונית על רקע חסר בטחול ובקיבה ובאיברים נוספים. הקור יכול לנבוע על רקע חסר צ´י ויאנג בטחול, חסר צ´י ויאנג בכליות, חסר ברחם, חסר דם וסטאזיס לאחר לידה, קור וחסר בכבד ובמרידיאנים ועוד. מיקום הכאב תלוי בגורם החסר ובסוג ועוצמת החסר. בעקרון מדובר בכאב כרוני, עוויתי המופיע לסירוגין ומוקל על ידי חימום ולחץ. מזון ומשקה חם מקלים על הכאב. הבעיה מאופיינת באי סבילות לקור, גפיים קרות, חולשה ועייפות, תאבון לקוי, דיספוריה (מצב רוח שפוף).
הלשון חיוורת ונפוחה עם חיפוי לבן. לעתים סימני שיניים. הדופק חוטי דק וחלש.
נקודות מתאימות לטיפול: CV-12 , St-25 , CV-6 , CV-4 , CV-7 , St-30 , St-36 , SP-4 , SP-6 , Kid-3 , LI-11 . בבחילות נוסיף את Pc-6 . בכאבים המלווים בשלשול נוסיף מוקסה על מלח ל CV-8 .

 חום במעיים:
חום, מכל מקור שהוא, גורם לכאב משום שהוא מייבש את המעיים ומוביל לעצירות ופוגע בזרימה החלקה של הצ´י באזור. למרות האמור לעיל, אם הוא מלווה בליחה הוא יכול להתבטא בשלשול בעל ריח חריף ומרקם ליחתי. החום יכול להגיע על רקע פלישת חום חיצונית או להיווצר בתוך הגוף. חום במעיים מתבטא בעיקר באזור האיליאק ומלווה בגזים מרובים.
מאפיינים נוספים כוללים fever , יובש בפה וצמא, חוסר מנוחה, הזעות ושתן כהה.
הלשון אדומה או עם נקודות אדומות וחיפוי צהוב שמנוני. הדופק חזק, שופע, מהיר, מתגלגל או עמוק וחזק.
נקודות מתאימות לטיפול: St-25 , St-37 , St-39 , St-44 , UB-25 , Ah Shi points . בכאב חמור נוסיף St-34 , בחום - fever נוסיף GV-14 , LI-11 , LI-4 . בסימפטומים של שאו יאנג (חום וקור לסירוגין) נוסיף GB-39 , TW-5 , GB-34 . בעצירות נוסיף TW-6 ובשלשול LI-11 .


 חום ברחם:
המאפיינים דומים לאילו של חום במעיים וכוללים, לרוב, עצירות, אך ייחודיים בכך שהכאב מתרכז בבטן תחתונה. כמו כן הנרתיק מפריש חומר צהוב סמיך בעל ריח חריף לא נעים. לפעמים התופעה מלווה בצמרמורות על רקע דלקת חמורה. מאפיינים נוספים כוללים fever , יובש בפה וצמא, חוסר מנוחה, הזעות ושתן כהה בעל ריח חריף.
הלשון אדומה או עם נקודות אדומות וחיפוי צהוב שמנוני. הדופק חזק, שופע, מהיר, מתגלגל או עמוק וחזק.
נקודות מתאימות לטיפול: CV-3 , GB-26 , SP-8 , Liv-5 , Kid-7 , Ah Shi points . בחום - fever נוסיף GV-14 , LI-11 , LI-4 . בסימפטומים של שאו יאנג (חום וקור לסירוגין) נוסיף GB-39 , TW-5 , GB-34 . בבחילות נוסיף Pc-6 . להפרשות מהנרתיק נוסיף SP-9 , Liv-8 .


סטגנציית צ´י בכבד:
סטגנציה של צ´י הכבד יכולה להשפיע בכל מקום בגוף ולא רק בכבד. הפגיעה יכולה להתרחש בכל שלושת המחממים: בעליון - מוביל ללחץ וקוצר נשימה. באמצעי - מוביל לבעיות עיכול ובתחתון - מוביל לבעיות גניטליות וגינקולוגיות. במקרים רבים היא מושפעת מתופעות רגשיות אשר יכולות להחמיר את התופעה בפרק זמן קצר ביותר, מה שיוביל לכאבים אקוטיים. במרפאת המטפל, התלונות על כאבים כרוניים שכיחות יותר ומאפיינות אנשים עם היפרטוניות של שרירי השלד והשרירים החלקים המוביל לכיווץ שרירים, פגיעה באלסטיות של כלי הדם ולכן לעליית לחץ דם או כיווץ דרכי הנשימה וקוצר נשימה. סימנים נוספים מאפיינים עצירות ושלשולים לסירוגין, גיהוקים, לחץ בחזה, קור בקצות האצבעות, מצבי רוח משתנים, חרדות, אי שקט, מתח ודיספוריה.
הלשון נורמאלית או כהה עם שוליים אדומים. הדופק מתוח.
נקודות מתאימות לטיפול: CV-6 , St-21 , St-25 , Liv-13 , Liv-3 , Pc-6 , GB-34 , TW-6 . בחסר דם או יין נוסיף SP-6 , UB-18 , UB-23 . בכאבים חזקים נוסיף Liv-5 , SP-8 . למתח נוסיף Yin Tang , Ht-7 .


סטגנציית דם:
סטגנציה של דם חוסמת את זרימת הצ´י (כמו שחסימת צ´י יכולה להאט את זרימת הדם) וגורמת לכאב ממוקד , חותך וחד. הכאב מחמיר בלחיצה ולרוב מתמקם באזור בטן תחתונה. לעתים ניתן לחוש במסות. נצפים נימי דם דקיקים כמו קורי עכביש באזורי גוף שונים. טבעות שחורות מול העיניים, מראה עייף ולעתים סגלגלות של אזורי הקצוות. בנשים ווסת לא סדירה עם קרישי דם.
הלשון סגולה או עם נקודות סגולות. וורידים תת לשונים גדושים. הדופק חוטי, תילי או רוגש-הפכפך.
נקודות מתאימות לטיפול: Ah Shi points , CV-6 , SP-6,10 , LI-4 , Liv-3 , UB-17 . לבעיות גניטליות נוסיף: St-29 , SP-8 UB-17 . לבעיות במעיים נוסיף St-25 , UB-25 , SP-4. ניתן להוסיף מוקסה וכוסות רוח להנעת הדם.


סטגנציית מזון:
צ´י הטחול אחראי על הפעילות המעלה וצ´י הקיבה על הפעילות המורידה של המזון. חסימה והצטברות מזון מותסס פוגעת בתנועת הצ´י ומובילה לכאב ומלאות. התופעה שכיחה במי שאוכלים יותר מדי או אוכלים מזון עשיר או בשעות לא מתאימות. התופעה יכולה להיות מסוג עודף או עודף על רקע חסר צ´י בטחול. הכאב מתמקד באפיגסטריום ומוקל לאחר גיהוקים או הקאות. לרוב מחמיר באכילה או בלחיצה על הבטן. סימנים נוספים כוללים גזים, רפלוקס (עלית חומציות לוושט), המנעות מאכילה ונטייה לעצירות.
יש להבחין בין תופעה זו לתופעה של תולעי מעיים, נושא שלא נפרט במסגרת זו.
הלשון עם חיפוי עבה שמנוני. הדופק מתגלגל וחזק.
נקודות מתאימות לטיפול: CV-6,12 , St-25,36,40,44 , LI-10 . בכאב חמור נוסיף SP-4,8 , St-21,34 . בבחילות נוסיף Pc-6 . בבורבוריגמוס נוסיף SP-5 . בחסר צ´י בטחול נוסיף SP-6 , UB-20 . עם סטגנציה של הכבד נוסיף GB-34 .


 שינוי הרגלי חיים:
כיוון שכאבי בטן יכולים לנבוע מסיבות תזונתיות, רגשיות ואחרות, השינוי המומלץ הוא בהתאם לאופי הבעיה. ככלל, אין לאפשר עצירות! הטיפול בעצירות צריך להתבצע בהתאם להנחיות המפורטות במאמר להלן: הגישה לעצירות אצל מטפלי טווינא מתקדמים.
בעיות רגשיות מטופלות בכלים הרגילים של הרפואה הסינית אך תובעות הוספת פעילות גופנית מתונה, תחביבים ועיסוקים נוספים, פיתרון משברים אישיים ועוד.


נקודות מתאימות לטיפול:
בכל טיפול אנו מקפידים על מיקוד מקומי (בבטן), טיפול דיסטאלי (בקצות המרידיאנים) וטיפול סיסטמי (כלל מערכתי, לפי האבחנה).
מכאן שיש לבחור נקודות דיסטליות ומקומיות מתאימות בנוסף לטיפול במרידיאנים הרלבנטיים. הבחירה בנקודות תתבסס הן על הסינדרומים המעורבים והן על מיקום ואופי הבעיה.
בטיפול בכאבי בטן אקוטים מושם דגש על טיפול פיזורי מקומי ונקודות דיסטליות, כאשר כנקודות מקומיות ייבחרו בעיקר נקודות רגישות למגע (Ah Shi points). במצב כרוני מושם דגש על טיפול בהתאם לסינדרום ושילוב נקודות מקומיות עם דיסטאליות. בכל כאב בטן יש לקחת בחשבון התוויות נגד!

בחירת הנקודות אינה משקפת את המבחר האפשרי הכולל. יש לבחון תגובה לכל נקודה (אפשרי באמצעות בדיקת רפלקס הנקודה) ולשקול נקודות שונות הנמצאות על פני המרידיאן, על פי האבחנה, על פי רגישות מקומית או על פי הצלחה אמפירית.


נקודות משותפות לרוב הטיפולים במצבי עודף:
LI-4 - He Gu - Union valley = איחוד עמקים. בין מטקרפל 1 ו 2 , בצד הדורסלי. לסילוק רוח קרה וחמה ושיכוך כאבים.

LI-11 - Pool at the bend - Qu Chi = בריכה מעוקלת. כשהמרפק כפוף ב ° 90 בסוף הקפל הקוביטלי,בין LU5 והאפיקונדיאל הלטרלי. סילוק רוח חיצונית (חמה), טיהור חום, סילוק לחות וויסות דם וצ´י מזין, ללחץ דם.

St-44 - Inner court - Nei Ting = חצר פנימית. באמצע הדרך שבין קצה הקרום שבין בוהן 2 לבוהן 3, לבין המפרק המטטרסו- פלנגיאלי. מפזרת חום ורוח מה Yang Ming , מסדירה עיכול

UB-25 - Large intestine shu - Da Cang Shu = נקודת המעי הגס. בין חוליות L4-L5 , צון וחצי לטרלית לקו האמצע. מסדירה מעיים, לגב תחתון ורגליים.


לחום פנימי כרוני במעיים ובמחמם האמצעי
UB-25 - Large intestine shu - Da Cang Shu = נקודת המעי הגס. בין חוליות L4-L5 , צון וחצי לטרלית לקו האמצע. מסדירה מעיים, לגב תחתון ורגליים.

GV-14 - - Great Hammer Da Zhui = פטיש גדול. בין חוליות C7-T1 . סילוק רוח וחום, חיזוק ושחרור חיצון, הסדרת Wei + Ying Qi, ים הצ´י.

Liv-2 - Moving between - Xing Jiang = נע באמצע. על הקרום שבין הבוהן ה I ל II. אמצע הדרך שבין קצה העור למפרק המטטרסו-פלנגיאלי. מנקה אש הכבד. מורידה יאנג ורוח פנימית ומקררת דם.


לסטגנציה של צ´י הכבד
TW-6 - Branch ditch - Zhi Gou = ערוץ מסתעף. בגב האמה, 3 צון פרוקסימלית לפרק כף היד, בין הרדיוס לאולנה, רדיאלית לגיד. סילוק חסימות מה LI , וויסות צ´י, טיהור חום וסילוק רוח מכל המחממים.

Liv-3 - Great surge - Tai Chong = נחשול ענקי. בשקע שבין צוואר העצם הראשונה והשניה. לפתיחת המרידיאן.

Liv-13 - Camphorwood gate - Zhang Men = שער עץ הקמפור. בגבול התחתון של הקצה החופשי של הצלע ה- 11. עידוד זרימת צ´י הכבד, שחרור מזון תקוע, חיזוק טחול וקיבה. נקודת התראה של הטחול.

UB-18 - Liver shu - Gan Shu = נקודת הכבד. מתחת ל T-9 , צון וחצי לטרלית לקו האמצע. מזרימה צ´י הכבד, מווסתת ומזרימה דם הכבד, מסלקת רוח, מקררת אש, לחות חמה. טובה לעיניים וגידים.

GB-34 - Yang Ling Quan - Yang mound spring = מעיין על תל היאנג. בשקע, אנטריורית ואינפריורית לראש הפיבולה. מיטיבה עם גידים, רצועות ומפרקים, מחליקה Liv Qi , לחום ולחות ב Liv ו GB , לוויסות Shao Yang .

Liv-3 - Great surge - Tai Chong = בצד הדורסלי של כף הרגל, פרוקסימלית למפרק המטטרסו-פלנגיאלי, בשקע שבין צוואר העצם הראשונה והשניה. פתיחת סטגנציות, גרוש רוח פנימית, הורדת יאנג הכבד הרגעת הנפש והרגעת עוויתות.


לסטגנציה של צ´י הכבד
UB-17 - Ge Shu - Diaphragm shu = נקודת הסרעפת. מתחת ל T-7 , צון וחצי לטרלית לקו האמצע. טהור סטאזיס וחום, לדימום, להזנה והסדרת דם. לצ´י מורד, פתיחת סרעפת חזה.

SP-6 - San Yin Jiao - Three yin intersection = מפגש שלוש היינים. בצד המדיאלי של הרגל, 3 צון מעל מרכז המלאולוס המדיאלי, בגבול הפוסטריורי של הטיביה. הזנת יין ודם.

SP-10 - Sea of blood - Xue Hai = ים הדם. 2 צון מעל הגבול המדיאלי סופריורי של הפטלה. מקררת, מניעה ומחזקת דם.

CV-6 - Qi Hai - Qi Sea = ים הצ´י - צון וחצי מתחת לטבור. מחזקת ומזינה Yuan qi , Kid ויאנג מחזקת ומסדירה צ´י ודם.

SP-8 - Earth`s crux - Di Ji = לב האדמה. בצד המדיאלי של הרגל, 3 צון מתחת ל SP-9. מפסיקה כאב, מווסתת צ´י ודם, מאזנת רחם ומחזור.

GB-34 - Yang Ling Quan - Yang mound spring = מעיין על תל היאנג. בשקע, אנטריורית ואינפריורית לראש הפיבולה. מיטיבה עם גידים, רצועות ומפרקים, מחליקה Liv Qi , לחום ולחות ב Liv ו GB , לוויסות Shao Yang .


לסטגנציה של מזון
Zu San Li - Leg three li - St-36 = שלושת הלי של הרגל. 3 צון מתחת ל St-35, רוחב אצבע לטרלית לרכס הטיביה. מחזקת צ´י, מזינה דם ויין.

St-40 - Bountiful bulge - Feng Long = בליטה שופעת. 8 צון מתחת ל St-35, רוחב שתי אצבעות לטרלית לרכס הטיביה. סילוק ליחה ולחות.

UB-21 - Stomach shu - Wei Shu = נקודת הקיבה. מתחת ל T 12 צון וחצי לטרלית לקו האמצע. מסדירה St Qi ו MJ . נקודת אסוציאציה של הקיבה.

CV-6 - Qi Hai - Qi Sea = ים הצ´י - צון וחצי מתחת לטבור. מחזקת ומזינה Yuan qi , Kid ויאנג מחזקת ומסדירה צ´י ודם.

St-21 - Beam gate - Liang Men = קורת השער. 4 צון מעל הטבור, 2 צון לטרלית ל CV-12 . מווסתת St-Qi , מכניעה צ´י מורד ומסדירה מחמם אמצעי.

SP-4 - Yellow emperor - Gong Sun = הקיסר הצהוב. בצד המדיאלי של הבוהן, בשקע שהוא דיסטאלי ואינפריורי לבסיס המטטרסלית הראשון, במפגש העור האדום והלבן. חיזוק טחול וקיבה. הסדרת דם ווסת, פיזור חסימות של צ´י ודם במחמם האמצעי, הרגעת הקיבה וויסות התיאבון.

Pc-6 - Inner pass - Nei Guan = מעבר פנימי. צון מעל לקפל פרק היד. בין הגידים של palmaris lungus ו - flexor carpi radialis. הרגעת הנפש, וויסות צ´י, קשיי בליעה.


לקור
CV-8 - Navel Centre - Shen Que = מרכז טבור. במרכז הטבור. מחממת יאנג ומעיים, מחזקת טחול.

Kid-18 - Stone pass - Shi Guan = חצי צון לטרלית ל CV 11 . לבעיות מקומיות.

UB-26 - Origin pass shu - Guan Yuan Shu = נקודת מעבר מקורית. מתחת ל L 5 צון וחצי לטרלית לקו האמצע. מחזקת אזור לומברי, מסדירה LJ .

CV-4 - Pass Origin - Guan Yuan = מעבר מקורי. 3 צון מתחת לטבור. לקור מחסר. מחזקת Yuan Qi, תומכת בג´ינג. מחזקת ומזינה Kid. מחממת SP, תומכת ברחם ומסייעת בלידה . מווסתת LJ ,SI ותומכת ב UB .



הטיפול באמצעות טווינא
ברור שמקור כאבי הבטן הוא המפתח להבנת הפרוגנוזה (סיכויי החלמה). בעוד שלדלקת בלבלב או לגידול הטווינה לא יכולה לתרום (אבל יכולה להזיק), במצבי כאב שכיחים על רקע פעילות מעיים לא תקינה או גזים, למשל, הטיפול עשוי לשפר, להקל ולעתים אף לפתור את הבעיה. יש לעודד את המטופל (או במקרה של ילד את בני משפחתו) להקפיד על תרגילי נשימה ותנועה שלא במסגרת הטיפולית. כמו כן יש לעודד את המטופל להקפיד על עיסוי בטן לפחות אחת ביום ועל תרגולת שירותים למניעת עצירות כפי שהומלצה בפרק המטפל בבעיות עצירות. הגישה לטיפול בעצירות למטפלי טווינה מתקדמים
חשוב לשלול תופעות אקוטיות המלוות בכאב שעלולות להצביע על חסימה, או מצבים בהם חלה החמרה או שינוי בהרגלי ואופי היציאה, דבר שעלול לרמז על תופעות חדשות של מערכת העיכול.
שילוב עם מוקסה יעיל וטוב להנעה ולמצבי קור, אך יש להימנע ממנו במצבי חום או חום ולחות. למרות האמור לעיל מוקסה עשויה להניע היטב גם בלי לחמם ושימוש באסטרטגיה מפזרת (על ידי הנעה עם סטיק או גרגר מוקסה בנקודות מתאימות).
למאמר הדן בהתוויות נגד בכוסות רוח ומוקסה יש ללחוץ: התוויות נגד בכוסות ובמוקסה

שילוב כוסות רוח פחות מקובל למצבים של כאבי בטן כרוניים אך במצבי עודף, בעיקר אילו המלווים בקור ולחות. עשויים לתרום להנעת צ´י ופתיחת סטגנציות. במצבים של סטגנציה של צ´י או דם ניתן לטפל בנקודות דיסטאליות או נקודות רלבנטיות בגב. ניתן להיעזר בשמנים אתריים או משחה בעלת אפקט מרגיע לצורך עיסוי הבטן.
חשוב לאתר את הנקודות הדיסטאליות ונקודות הרפלקס המתאימות עוד לפני שהתחלנו בפעולת הטיפול, כך נוכל לשלב אותן במהלכו.

כיוון שהטיפול כולל שימוש במרידיאנים הקשורים למערכת העיכול, ניתן לשלב במהלכו מנחי מצונאגה של הרגל ומתיחות והנעות המוכרות מהשיאצו. בדרך כלל נוח יהיה למטפל להתייצב לימינו של המטופל. כך הכבד נמצא בצד הקרוב אליו והטחול בצד המרוחק ממנו, אולם אפשרות זו מושפעת מהמנח הנבחר, מיקום מיטת הטיפולים והרגלים שונים.


מהלך טיפול אנטריורי:
Strait pushing עבודה בתנועה רציפה לאורך מרידיאני St , LI , TW ו GB . לאורך הסטרום כלפי מטה עד הפוביס.
Pinch and knead על Pc-6 ו TW-5 .
Press and knead  על St-36,37 ו Liv-3 .
Palm rubbing יד על יד או במצב יד רודפת יד על הבטן למשל כחמש דקות בסיבובים עם ונגד כיוון השעון.
o.f.m בתנועה לאורך מרידיאן ה CV וה St . מעבר על נקודות: CV-12,6,4 , St-21,25 .
Palm / finger press and knead על בטן עליונה ותחתונה.
part pushing לרוחב בית חזה ובטן.
Press and bounce לאורך מעיים גסים ודקים.

מהלך טיפול פוסטריורי:
Strait pushing  מגב אמצעי לכיוון הסקרום.
m.t kneading מגב אמצעי לכיוון הסקרום.
 Scrubbing מגב אמצעי לכיוון הסקרום.


תוספות לפי סינדרומים:
סטגנציית צ´י הכבד
הסרת הסטגנציה והרגעת הכבד, פתיחה הנעה ואיזון תנועת צ´י הכבד.
Arm revolving עבודה לאורך מרידיאן ה – Liv בגפיים תחתונות.
Press &knead  עבודה על Liv3 .
Thumb pluck &knead לאורך מרידיאן ה GB, מצידי הצלעות ועד לכף הרגל.
Press &knead  עבודה על GB-34 .
Part pushing  מ CV-17 ל Liv-14 . מ CV-17 ל Liv-13 , דרך איזור ההיפוכונדריום. מ CV-17 ל CV-2 .
o.f.m עבודה על Liv-14 , Liv-13 .
* במצב שה Liv פולש ל SP/St יש לתמוך ב St וב SP להניע ולאזן את ה - Liv .


כבד פולש לקיבה
בנוסף לרוטינה לעיל:
 Straight pushing לאורך מרידיאן ה St מהבטן ועד כף הרגל.
 Thumb press לאורך מרידיאן ה – St מהבטן ועד כף הרגל. עבודה על נקודות: UB-19,18 , LI-10 , SP-6 + St-36 , Liv-14 , CV-10 , CV-13 .


כבד פולש לטחול
Thumb press לאורך מרדיאן ה St . עבודה על ה SP מכף הרגל ועד הבטן Liv-13 , SP-4 , St-36 + SP-6 , UB-20 . בנוסף: Liv-3 , GB-34 .
Grasp lift and shake  בבטן.


חסר צ´י או יאנג בטחול ובקיבה
חיזוק הטחול והקיבה, הסדרת תנועת הצ´י בבטן.
Press  לאורך המרידיאנים ברגליים והבטן.
Rubbing  בטן עליונה וסביב הטבור CV-8 .
Palm press and knead בטן עליונה וסביב הטבור CV-8 .
Scrubbing בטן עליונה וסביב הטבור CV-8 .
Vibrating סביב הטבור.
Press / o.f.m
UB-20,21 , LI-10 , SP-3 , SP-6 + St-36 .
Pinch and lift במעלה הגב.

חסר יין בקיבה
o.f.m עבודה על SP-3 .
רצוי לוותר על ה Scrubbing בגב אמצעי וסקרום כחלק מהרוטינה הכללית.

אש בקיבה
Thumb push  לאורך מרדיאן ה St בבטן.
o.f.m עבודה על SP-6 , St-21,34 , CV-12,13 .
Marking עבודה על St-44,45 .
רצוי לוותר על ה – Scrubbing בגב אמצעי וסקרום כחלק מהרוטינה הכללית.



למידע נוסף:
למידע אודות מסלול לימודי טווינא בתמורות
למידע אודות מסלול לימודי שיאצו או קורס שיאצו בתמורות
למידע אודות מסלול לימודי רפואה סינית בתמורות.
למאמר אודות הטווינא ניתן ללחוץ כאן: היבטים מדעיים של הטווינא