דוגמא למכתב סיכום רפואי

מכתב סיכום של א.ב.

לכל המעוניין.
שם המטופל: א.ב.
פרטים: בן 10 , לומד בכיתה ב, הקטן מבין שני אחים ואחות, הורים משכילים ותומכים.
תלונה עיקרית: כאבי ראש והתקפי זעם על רקע שימוש בריטלין.

אבחנה מערבית: ADHD .
עבר אבחון בניצן ואובחנה בעיה בתפיסת השלם, שליפה מזיכרון, קצב איטי, קוצר רוח ובעיות קשב. הטבה בקשב ובריכוז בטווח שעות הפעילות של הריטלין. תגובות זעם ותלונות על כאבי ראש לאחר שעות הלימודים. משכל תקין ומעל לממוצע.

פירוט תלונה עיקרית: כאבי ראש מזה שנה, נמשכים 2-4 שעות, הכאב צדי הולם וממוקד אך אינו מפריע לצאת לשחק או להשתולל עם חברים. תדירות אחת ליום בימים שלוקח ריטלין. ללא כאבים בימים שאינו משתמש בריטלין (סופי שבוע וחופשות).
מתלונן על התפרצויות כעס ואלימות מילולית, בעיקר, כלפי ההורים, לאחר שהשפעת הריטלין פגה (מיד עם סיום שעות הלימודים).

סקירת מערכות: לחץ ורגישות בבית החזה המוחמרים במצבי לחץ. אין השפעה על יכולת הנשימה. מזיע בכל פעילות גופנית ובחום. שונא חום. ראש, כפי שדווח לעיל. עיכול: בד´כ ללא תאבון. שימוש בריטלין מחמיר את הבעיה. ´שוכח לאכול´. נטייה לדלג על יציאות (פעם ביומיים). אינו יכול להתפנות מחוץ לבית (´לא נקי מספיק´). שרירי העורף תפוסים תמידית. הליכה מתוחה. מתקשה להירדם לפני 23:00 בלילה וקם עייף. אופי: אימפולסיבי, לא שומר כעסים, מתחרט לאחר מעשה, רוצה להיות ילד טוב אך לא מצליח.

אבחנה סינית:
רוח בכבד על רקע חום פנימי.
פלישת הכבד לריאות.
החמרת הרוח והחום על רקע השימוש בריטלין.

אסטרטגיית טיפול:
שיאצו- הנעה והרגעה.
טכניקות דמיון מודרך ונשימות.
הנחיות תזונה למניעת חום.
הנחיית הורים כיצד לטפל בילד במגע. הנחיית הורים לגבי הקפדה על שעות שינה.
בהמשך יש לשקול התערבות של מטפל בצמחי מרפא.

דיווח על הטיפולים: א.ב. טופל עשרה טיפולים בשיאצו במהלכם התמקד הטיפול בפיזור הכבד ובנקודות כמו Liv-2 ו GB-20.
הטיפול כלל הנחיות להרפיה, נשימה נכונה ואיתגור בנקודות רגישות. כמו כן הטיפול התמקד בראש ובמרידיאנים של ה TW+GB .
במהלך הטיפולים א.ב טופל הודרך בדמיון מודרך ונשימות על מנת להשתמש בטכניקות אלו לשיפור הריכוז בשיעורים ולמניעת התפרצויות.
א.ב. שיתף פעולה ברוב הטיפולים אך לעתים הפגין קוצר רוח ורצון לקום וללכת. המרת הטיפול למשחק אפשרה לו להתמיד. באחד המקרים היה צורך לקצר את הטיפול בגלל התפרצות זעם שנמשכה דקות ארוכות. בשלושת הטיפולים האחרונים חלה התקדמות ביכולת ההרפיה והמנוחה שלו. הוא לא קפץ ולא קם והסתובב.
נתנו הנחיות להורים לאפשר לו להסתובב כשעה לאחר שעות בית ספר (אופניים, גן משחקים) כדי ´לשחרר קיטור´ ואחר לחזור הביתה לשגרת היום.
נתנו הנחיות לתזונה שאינה מחממת אלא מאוזנת. א.ב. קבל הנחיות מפורטות לגבי ארוחות בוקר אותן החסיר עד כה. בימים בהם הצליח לאכול ארוחת בוקר חל שיפור משמעותי במצבו בהמשך היום.
הנחיה

במשך הטיפול (עשרה טיפולים) נצפו השינויים הבאים:
1. ההורים זומנו לבית הספר ודווח להם שא.ב התקדם מאוד בלימודים (תופעה זו מיוחסת בעיקר להשפעת הריטלין).
2. א.ב נפתח חברתית, ישלו חברים וטוב לו בבית הספר. לאחרונה הוא נפגש עם חברים גם לאחר שעות הלימודים.
3. עליה בביטחון עצמי- מטיפול חמישי א.ב נשאר לבדו לטיפול בחדר, בתחילת סדרת הטיפולים סרב להישאר ללא נוכחות ההורים בחדר.
4. א.ב לוקח אחריות ומבצע לעתים תרגילי נשימה, טבלת התנהגות בשיטת הכוכבים הגבירה לו את המוטיבציה להצליח.
5. א.ב משתפר בהוראות השינוי התזונתי אך עדיין רזה מאוד.
6. במשך הטיפול מדבר ומשתף אותי בדברים שעברו עליו במשך השבוע.
7. א.ב מאוד נהנה מטיפולי השיאצו.
8. חלה ירידה משמעותית בתדירות, עוצמה ומשך כאבי הראש.

המלצות:
א - חזרה ומעקב אצל רופא נוירולוג ילדים להתאמה מחודשת של מינון הריטלין (בשאיפה לצמצם את המינון).
ב - המשך סדרת טיפולים נוספת אצל מטפל/ת שיאצו
ג - לאור ההתקדמות אין צורך, בשלב זה, התערבות של צמחי מרפא.

בברכה.
מטפל ג.ד.
052-3456789