הפרעות קשב והיפראקטיביות (בראייה מערבית)

www.tmurot.org.il/article.aspxהרצאתה של פרופסור טלי שגיא – מנהלת המרפאה הנוירולוגית, גנטית התפתחותית לילדים שבבית חולים וולפסון.

תוכן:
מהי הפרעת קשב?
סוגי קשב
הסטוריה
הבסיס הנוירולוגי
הבסיס הביוכימי
מחקרים ישירים ב-ADHD
קריטריונים על פי DSM-4
גורמים נוספים
ההיבט הסיני של התזונה
אבחנה מבדלת
תפקיד הנוירולוג – אבחנה
טיפולים


הפרעת קשב והיפראקטיביות היא סיבת ההפנייה השכיחה ביותר למרפאה לנוירולוגיה ילדים במרכז רפואי וולפסון. לחלק גדול מהילדים יש הפרעות נלוות כגון הפרעות התנהגות, הפרעות למידה וטיקים.
רוב הילדים שיאובחנו יטופלו בריטלין = מתילפנידאט. במיעוט המקרים נשתמש בתרופות אחרות כגון ריספרדל ודפרקסן. בעתיד הקרוב יכנסו לשימוש בארץ שתי תרופות חדשות: אטמוקסיטין וקונצרטה - ריטלין המשפיע לשתים עשרה שעות.

מהי הפרעת קשב?

האבחנה נעשית על פי קריטריונים שהוגדרו על ידי איגוד הפסיכיאטרים העולמי בספר DSM-4 שמגדיר את כל התסמונות הפסיכיאטריות.
זוהי תבנית קבועה של הפרעת קשב ו / או היפראקטיביות ואימפולסיביות השכיחים יותר מאשר בילדים אחרים בדרגה שווה של התפתחות.

לכל ילד קטן יש טווח קשב קצר יחסית למבוגר. כדי להגדיר הפרעה יש להשוות לטווח הקשב המקובל אצל ילד באותו שלב התפתחותי. למשל, בילד מפגר תוגדר הפרעת קשב אם היא קשה יותר מאשר ההפרעה הקוגניטיבית.
זו לא מחלה פרוגרסיבית או נרכשת ולכן היא מתחילה מהילדות המוקדמת. לכן, לפי ה DSM התכונות של הפרעת קשב והיפראקטיביות צריכות להתקיים כבר לפני גיל 7 ולהמשך לפחות שישה חודשים.

התכונות האופייניות להפרעת קשב והיפראקטיביות חייבות להתקיים לפחות בשני מצבים (בית, עבודה או בית ספר) וכן חייבות להוביל להפרעה תפקודית באחד מתחומי החיים לפחות, ההפרעה התפקודית חייבת להיות קשורה להפרעת הקשב ולא להפרעה פסיכיאטרית אחרת.

סוגי קשב:

* קשב טוני – קשב הנקבע על ידי גזע המוח. למעשה דרגת הערנות. טוני פירושו מצב קבוע, כלומר המצב היום יומי שבו אנו מתפקדים. זהו מצב העירות. יש ילדים שמצב העירות שלהם נמוך והם נוטים להיות רדומים ואפטיים ולכן פחות קשובים. במיוחד בנות נוטות להיות יותר חולמניות. הפגיעה יכולה להיות גם בעירות האינטלקטואלית והתעניינות בסביבה.

* קשב סלקטיבי – מיקוד למציאות ספציפית חיצונית או פנימית. כלומר שניתן לא להיות מוסח אלא להתמקד במה שהמורה או האני עצמי מדברים.

* קשב פריפרי – הכוונה לחלוקת קשב. עירנות לגירוים פריפריים בזמן עיסוק במשימה ספציפית. למשל במצבים בו האם מתלוננת שההילד לא מקשיב לה כשהוא מרוכז במשהו אחר. הוא לא מסוגל להתרכז ביותר מדבר אחד. לכן כל גירוי מסיח אותו החוצה כי הוא לא יכול לעשות את חלוקת הקשב.

* קשב מכוון – למטרה ספציפית

* קשר מידי – השגת הקשב במידיות.

* קשר רציף – שמירה לאורך זמן.


היסטוריה

הנושא מוכר מתחילת המאה. התיאורים הראשונים מדברים על ילדים לאחר חבלה מוחית. ראו שלילדים אילו יש הפרעות התנהגות ולמידה בנוסף לאפילפסיה.
ב 1902 יש תיאור יותר יסודי המדבר על מעשי קונדס, חוסר תגובה לעונש, הרסנות, התפרצויות זעם וחוסר יכולת לקשב רצוף. התחילו אז לדבר על Minimal Brain Damage . בהמשך, הדמיות הראו שאין כאן נזק מוחי ולכן המושג נזנח.
ב 1950 הציעו מושג אחר: Minimal brain dysfunction , כלומר לא נזק אלא הפרעה תפקודית. אבל גם מושג זה נזנח.
ב 1980 הפרידו בין ליקויי למידה לבין הפרעת קשב וריכוז וגם בין הפרעות התנהגות קשות יותר Conduct disorders .


הבסיס הנוירולוגי

יתכנו גורמי סיכון שונים. לעתים יש סיכון יתר להפרעת קשב בעקבות לידה קשה, פגות או חבלת ראש. אך לרוב יש נטיה תורשתית ובד´כ, לאחד ההורים - לרוב לאב - הייתה הפרעת קשב בילדות.
כאשר לשני ההורים היו או ישנן בעיות קשב, אפשר למצוא שלכל הילדים יש אותה בעיה ואף יותר חמורה. הנטייה הגנטית ברורה יותר בבנות מאשר בבנים למרות שסך הכל יותר בנים מאובחנים. מחקרי אימוץ מראים יותר ADHD בהורים הביולוגים מאשר בהורים המאמצים. כך שהרקע הגנטי יותר חזק מהסביבתי אם כי כמובן שלסביבה יש השפעה חשובה. כמו כן יש 50% התאמה בתאומים זהים לעומת 9% בתאומים לא זהים.

בארץ מדברים על שכיחות בין 4-12% , כלומר בסביבות 10% . הרבה פעמים מגיעה מורה המספרת שלשישה ילדים יש ADHD . דבר זה תואם את הרגישות הרבה שיש למורים בארץ. ההורים הישראלים יותר דורשים ולכן באים הרבה לאבחון. כך מגיעים ילדים שבארצות אחרות לא היו מגיעים כי הם בינוניים. ממצאים אילו תואמים את האפידמיולוגיה הקיימת בארה´ב.
לעומת זאת באירופה השימוש בריטלין נמוך בהרבה. בצרפת אין בכלל שימוש בריטלין.


בסיס ביוכימי

קיימים מודלים המסבירים שינוים ברמות נוראפינפרין ודופאמין בהקשר לתופעה זו. ניתן לשחזר מרכיבי התנהגות תוך שינוי בנוירו-טרנסמיטורים. הסבר אחר מתאפשר על ידי היכולת להשפיע על מרכיבי ההתנהגות בעזרת תרופות המשנות שיווי משקל בין אותם נוירו-טרנזמיטורים. אחת התפיסות היא שכדי שהתרופה תהיה אפקטיבית היא צריכה להגביר שחרור דופמין ולעכב פעילות אדרנרגית.
הטמוקסיטין היא תרופה שמדכאת את הספיגה מחדש בסינפסה של הנוראדרנלין. גם האדרנלין, גם הדופאמין וגם הנוראדרנלין הם קטכולמינים (כלומר נוירו-טרנסמיטורים אמיניים) מעוררים. אנשים שחסר להם מרכיב זה מחפשים ריגושים, לעתים מסוכנים, כדי להעלות את רמתם במוח ולהרגיש טוב יותר עם זה.


מחקרים ישירים ב ADHD

MRI –
הקטנה יחסית של המיספרה ימנית, הקטנה יחסית של אונה פרונטאלית ימנית. נפח ירוד של קורפוס קלוסום אחורי. באונה הפרונטלית אנו כנראה משתמשים לקשב.
MRI F - לבקש מהמטופל לבצע משימה פונקציונלית תחת בדיקת MRI . כך בודקים משימות של שפה, זיכרון, הזזת יד. בבדיקה זו ניתן לבצע משימת קשב ולראות אילו אזורים אחראיים על כך. ראו שאזורים פרונטליים וגם פרייטליים (אחריות על תחושה) מתקשרים לכך.

PET -
ירידה בפרפוזיה של אזורים פרונטליים וגרעינים בזלים העולה במתן ריטלין אך ורק במתן אקוטי. במתן מתמשך למרות שיפור קליני אין הבדל מקבוצת הביקורת. במבוגרים נצפתה ירידה במטבוליזם של גלוקוז באונה פרונטאלית ימנית. המחקר מראה תוצאות על מבוגרים ויותר על בנות ופחות בבנים או בילדים. (מעניין הקשר לשכיחות של חסר דם בבנות).

תסמונת המוח הימני -
הפרעת קשב, הפרעת דיסקלקוליה (בחשבון), הצד המילולי יותר טוב מהצד הביצועי, הפרעה בהבנה של קודים חברתיים (כמו באוטיסטים, אלא שכאן הילד מעוניין בתקשורת אלא שאינו מצליח לקרוא את הבן אדם , שפת גופו ומה הוא משדר). ילדים כאילו נראים לבושים מוזר ולא לפי הקודים החברתיים המקובלים.

התאוריה של ברקלי -

ברקלי חושב שמרכז הבעיה היא Response inhibition , כלומר הפרעה בדחיית התגובה המונעת יכולת שליטה עצמית.

ליכולת דחיית התגובה יש מספר מרכיבים:

1 - יכולת הפרדת האפקט (התגובה הרגשית). כלומר שאתה לא פועל לפי הרגש אלא פי השכל.

2 – יכולת השהייה – כלומר היכולת לספור עד 10. הכוונה היא השהיה עד לתגובה לצורך הפעלת הזיכרון הפעיל שיאפשר ניתוח הסיטואציה בהשוואה לניסיון העבר והחלטה על תגובה על פי שימוש בידע זה. למשל בבדיקה של Digit span אנו מקבלים מספר, זוכרים אותו ומשחזרים אותו אחורה. זיכרון עבודה מאפשר הפנמה וניתוח ורק אחר כך יכולה להיות ההחלטה מה לעשות אחר כך. זו ההשהיה עד לתגובה.
עוד דוגמה היא בדיקה של 7 – 100 שזהו תרגיל שלא בודק את הידע בחשבון אלא זיכרון והשהיית המידע האחרון.

3 - התפתחות שפה פנימית שהיא הפנמה של השפה החיצונית המאפשרת תכנון התגובה בהתאם לניסיונות קודמים. נניח אמרתי שהמורה טיפשה ונענשו. ילדים עם ADHD לא לומדים לקח.

4 – יכולת פירוק ובניה מחדש של הסיטואציה (רקונסטרוקציה) – כאן צריך להבין את התמונה החדשה ולאפשר התאמה למצב החדש.

קריטריונים על פי DSM-4

יש תשעה מרכיבי קשב:
חסר תשומת לב לפרטים
קושי בקשב רצוף במשימות או משחק
נראה כלוא מקשיב כשמדברים איתו
לא ממלא הוראות ובדרך כלל לא מצליח לסיים עבודה
קושי בארגון משימות או פעולות
נמנע או לא אוהב מצבים המצריכים מאמץ מנטלי ארוך
נטייה לאיבוד חפצים
מוסח בקלות על ידי גורמים חיצוניים
לא מחכה לתורו

יש תשעה מרכיבי היפראקטיביות:
תנועתיות יתר במקום
לא נשאר יושב כשצריך
נוטה לקפוץ ולטפס במצבים לא מתאימים
קושי במשחק או בעיסוק בתחביב בשקט והנאה
נראה כמונע על ידי מנוע
מדבר הרבה
עונה לפני שהסתימה השאלה
אינו מחכה לתורו
אימפולסיבי

דרישות לצורך אבחנה

חלק מהסימפטומים משתי הקבוצות חייבים להופיע לפני גיל 7.
הפרעה, בחלקה לפחות, קיימת לפחות בשני מצבים.
ישנה עדות ברורה להפרעה תפקודית (חברתית, אקדמית, תעסוקתית)
ADHD משולב – 6/9 לפחות – קריטריונים להפרעת קשב ולפחות 6/9 לפעילות יתר ואימפולסיביות מעל 6 חודשים.
בעיקר הפרעת קשב inattentive - למעלה מ 6 מקבוצת הפרעת הקשב אבל פחות מ 6 מקבוצת פעילות יתר (יותר שכיח בבנות).
בעיקר היפראקטיביות – בעלי הישגים טובים אך מאוד מעצבנים את המורה. יותר מ 6 קריטריונים בהפרעת היפראקטיביות ופחות מ 6 בהפרעת קשב.

עם הגיל חלק מהסימפטומים נעלמים ואז לא רואים את כל הסימפטומים כמקודם. מדובר על ADHD ברמיסיה. הגיל יכול להעביר אנשים מסוג אחד לשני.

אצל בנים מופיע פי 4-9 מבנות. מאז שהעלו את הסוג הלא קשוב עלתה האבחנה בבנות. הבעיה היא שהמורים אינם מפנים את מי שלא מפריע ולכן לבנות יש הרבה קשיים אקדמיים. לבנות, שלרוב השפה יותר מפותחת, יש פחות כישורים שפתיים, דיכאון וחרדה בגיל מתקדם. הריטלין לעתים פחות מעיר ויותר מנתק.

כמו כן יש סף תסכול נמוך, התקפי זעם, אדוניות (אגוצנטריות, הילד שרואה עצמו במרכז), תנודות במצבי רוח, בכי בקלות, ביטחון עצמי נמוך. חלק גדול מגיעים לטיפול פסיכולוגי על רקע ההערכה העצמית הנמוכה. אילו ילדים שכל הזמן רבים וכועסים איתם. זה יוצר תסכול אצל הילד שמבקשים ממנו להתאמץ או להקשיב יותר כדי להצליח.

לאורך השנים יש ירידה בפעילות היתר ועלייה בבעיות רגשיות, יותר דיכאון, התמכרויות לסמים והתאבדות. יש המתמכרים לסמים מורידים ויש לסמים מעוררים. המתבגרים מעדיפים מריחואנה שמרגיעה את אי השקט הפנימי. אופציה אחרת הם כדורי הרגעה כמו קסאנקס וואליום.
במבוגרים מדברים על 50% שיש להם רמיסיה חלקית. כלומר חלק מהסימפטומים מלווים לכל החיים.

גורמים נוספים:

* גורמים גנטיים.
* חשיפה לסמים ואלכוהול בתוך הרחם (אבל קשה להפריד כאן את הגנטיקה כי לאמא יש נטייה להתמכרות).
* מצוקה עוברית
* מצב אחרי דלקת קרום המוח או חבלת מוח
* תרופות אנטיאפילפטיות המורידות ריכוז
* תסמונת ה X השביר.
* היפותיירואידיזם (הלא קשוב), היפרתיירואידיזם (הסוג האימפולסיבי)
* רעלים (עופרת)
* תזונה – עד כה לא הוכח קשר ישיר. אבל קפאין מעורר ויכול לשנות את המצב. כנ´ל ששתיית הרבה קולה וסוכר היכולים להחמיר את הסימפטומים. פולסים של סוכר יכולים לגרום להחמרה, אבל זו לא הסיבה אלא הגורם להחמרת הנטייה הגנטית.

ההיבט הסיני של התזונה:

רוב המחקרים בתזונה לא הוכיחו קשר חד משמעי להפרעות קשב והיפראקטיביות. עם זאת ישנן לא מעט עדויות על שיפור משמעותי לאחר הפסקת צריכה של מזון מסוים כמו סוכרים, שוקולד או צבעי מאכל. למה המחקרים נכשלים במקום שהנסיון האמפירי מצביע, לפחות חלקית, על הצלחות?
התפיסה הסינית היא אינדיבידואלית. כלומר שלילת סוכר או צבע מאכל מסוים ממזון של קבוצת נבדקים לא תשפיע על רובם אלא רק על אילו שרגישים לכך. למשל טרטרזין הוא צבע מאכל ´מחמם´ בתכונותיו האנרגטיות. לפיכך יש לבדוק השפעתו על ילדים מטיפוס ´חום´. אלא שאין זה מספיק. הוצאת הטרטרזין והשארת מזונות מחממים אחרים (למשל ביסלי) לא תשנה את התמונה. כלומר, רק טיפול המתאים את התזונה לפי הדפוסים האנרגטיים של המטופל עשוי לתרום למצבו.
כמו כן, חשוב לזכור שהתזונה לעתים אינה פותרת בעיות אך מסייעת ותומכת בטיפול כאשר הוא משולב עם צמחי מרפא או שיאצו למשל.

לסקירה על הפרעות קשב והיפראקטיביות בראיית הרפואה הסינית לחץ כאן

אבחנה מבדלת:

ליקויי למידה –
יכול להיות ילד עם ליקוי למידה קשה, למשל הפרעה שפתית. הוא לא מבין מה שמדברים וזה גורם לקושי בקשב ומכאן לתזוזה ותנועה. זה קשה לאבחנה. האם הבעיה היא חוסר הקשבה או חוסר הבנה. במקרים מסוימים מפנים למבחן TOVA לצורך ההפרדה.

חסך סביבתי –
ילדים עם שפה דלה, עם גירויים התחלתיים נמוכים, ללא כלים בהתחלת הדרך.

טראומה נפשית –
לאחר גירושים, ניצול מיני, תאונה וכו´.

הפרעות נפשיות –
דיכאון, חרדה, הפרעות אישיות, סכיזופרניה. בדיכאון תהיה הפרעת קשב המופיעה בגיל ההתבגרות לאחר שעד גיל זה הכל היה תקין. כאן קשה להבחין כי הברירה היא גם שהיה ילד עם יכולות מעל לממוצע שהפרעת הקשב שלו לא הפריעה מספיק להבין מה קורה בבית ספר יסודי.

פיגור שכלי –
התנהגות בהתאם לגיל מנטלי.
שימוש בתרופות – אנטיאפילפטיות, מרחיבי סמפונות, נוירולפטיקה.

אפילפסיה –
הכוונה לניתוקים. פעילות אפילפטית תת קלינית.

ליקויי ראיה ושמיעה –
למשל בילד חרש.

מחלה כרונית –
אנמיה, תירואיד והפרעות הורמונליות אחרות.

עד שישים אחוז מילדים שיש להם הפרעת קשב יש להם גם הפרעת למידה. כמובן הטיפול התרופתי לא מטפל בהפרעת הלמידה ולזה צריך הוראה מתקנת.

Contact disorder
הילד אינו מכבד את זכויות האחר ושובר נורמות התנהגותיות וחוקים חברתיים האמורים להישמר בגילו. עד 35% מהסובלים ב ADHD . נוטים יותר לעבריינות.

Oppositional Defiant Disorder
´תסמונת דובי לא לא´. התנהגות מתמשכת של סירוב, מרדנות, חוסר משמעת ועינות כלפי דמות סמכותית. יש ילדים שאינם מגיבים גם לטיפול ביהביוריסטי. הילד לא רק מסרב אלא גם עוין כלפי המורה או ההורים. בהמשך יכולים לעבור ל Contact disorder ולעבור על החוק. נמצא שהריספרדל עובד כמרגיע לילדים עם בעיות כאילו. טיפול פסיכולוגי משולב עוזר בחלק מהילדים.
הבעיה היא בעיקר בילדים שחוו הרבה כישלונות בבית ספר ושברו לאורך זמן את כל הנורמות.

תסמונת טורט -
כ 60% מילדים עם טורט הם בעלי הפרעת קשב וריכוז המקדימה לרוב את הפרעת הטיקים. הקונצנזוס היום הוא שריטלין יעורר טיקים רק אצל מי שיש לו נטייה לתסמונת טורט. שילוב של ריספרדל (אחה´צ) עם ריטלין (בוקר) משפיע גם לאורך היום ולמשך זמן רב יותר.
ריספרדל דווקא חוסם את המעבר של הדופאמין. הוא יותר מרגיע ופחות משפיע על קשב. הוא לא עובד על אותו אזור במוח. לכן ייתכן שיש חוסר דופאמין באזור הפרונטלי ויותר באזור גרעיני הבסיס.
בתסמונת טורט יש טיקים קוליים וטיקים מוטוריים מורכבים (להבדיל מפשוטים שכוללים תנועת שריר אחת) הכוללים קולות ותנועות כמו קפיצות, הנעת ראש וכו´.
בטורט יש גם את ההפרעה האובססיבית קומפולסיבית. OCD . חלק מהטיקים הם עם גוון קומפולסיבי. הוא חייב לעשות זאת (לגזור מוחק, לתלוש שערות...). כל הטיקים הם תנועה לא רצונית, אך עם זאת, אם נורא מתאמצים אז אפשר להתאפק אך הצורך נשאר. במקרים כאילו הוא יתאפק למשל מול הרופא אבל במסדרון הוא ´יטקטק´ חופשי.

אף טיפול תרופתי אינו מטפל בכל מרכיבי הטורט. תרופות מאושרות זה קלונידין, האלידול ופימוזיד אשר יש להם תופעות לוואי לא נעימות. לרוב משתדלים לא לטפל בטיקים בגלל תופעות הלוואי של התרופות, לעומת זאת מנסים לטפל בקשב ובאובססיביות.

קישור למאמר על תסמונת טורט בראיית הרפואה הסינית

דיכאון חרדה –
יותר חרדה, יותר בסיפור משפחתי. ילדים עם חרדה מחמירים מאוד עם ריטלין.


תפקיד הנוירולוג – אבחנה

יש לשלול גורמים אחרים, לברר קיום הקריטריונים כנדרש, לברר היסטוריה משפחתית, מחלות נפש או חשיפה לסמים.
על המטפל לצפות בהתנהגות הילד בנוכחות ההורים והגבולות שהם שמים לו. יש לבדוק בדיקה גופנית ולשלול תסמונות גנטיות, סימני צד, טיקים והפרעות תנועה. סינקינזיס (תנועות נלוות כמו פתיחת פה בזמן מאמץ או הנפת יד אחת כשהשנייה עובדת).
סימנים רכים – קשיי קואורדינציה, חוסר דומיננטיות.
קוגניטיבית – זיכרון שמיעתי וחזותי לטווח קצר, קשב.
מעבר על שאלון.
ייעוץ להורים
הכוונה למטפלים נוספים: פסיכולוג, הוראה מתקנת, רפואה משלימה וכו´.


שאלונים:

בכל שאלון יש שאלות פתוחות ושאלות סגורות כמו בקונורס.
אנו משתמשים גם בשאלונים להורים וגם למורים.
חלק מהילדים עוברים אבחון דידקטי (לבעיות למידה) ואבחון פסיכולוגי (בעיות רגשיות ורקע משפחתי). בדיקות כאילו עולות כ 1800 ₪ (או הרבה יותר). העלות גבוהה ולעתים בדיקת רופא נוירולוג מספיקה. לעתים גיל צעיר מדי לבדיקה הוא בעייתי.
למשל הגדרת דיסלקציה היא פער של שנתיים מקריאה. אם הוא בכיתה א´ אז הבדיקה לא תואמת וניתן להפנות את הילד להוראה מתקנת גם בלי האבחון. ובנוסף – החוק אומר שהאבחון בתוקף לשלוש שנים. אבחון בכיתה ט´ אינו מעניק הקלות בבחינות הבגרות של סוף יב´.

המבחן הנוסף הוא לעתים TOVA – CPT Computerize Performance Test . הילד מתבקש ללחוץ על הכפתור בצלילים שונים ולפי כללים שונים. אם לוחצים על הכפתור כשהגירוי לא מופיע זהו טעות של הכללה המעידה על אימפולסיביות (Commition). לעומת זאת אי לחיצה היא מצב של חוסר קשב (Omission). הבדיקה בודקת לאורך 20 דקות והביצוע נבדק לאורך זמן. האם יש איבוד או תנודות בקשב. האם מתעייפים לקראת הסוף? מהו זמן התגובה, האם בגירוי מהיר יש פחות תגובה מגירוי איטי?
התכנה אינה בודקת יכולות מילוליות או יכולת בחשבון. כלומר זה מפריד בין הפרעת הקשב לליקויי למידה.
המבחן אינו תקף מתחת לגיל 6.
בשלב שני של המבחן נותנים ריטלין וממתינים חצי שעה
. אם הריטלין עוזר אז הציון עולה מ 7- לאפס, למשל.

ההחלטה לעשות TOVA היא החלטה רפואית על פי המלצת הנוירולוג.
התקיפות של המבחן אינה מאוד גבוהה. היו מקרים שהמבחן היה תקין ולילד היה בכל זאת הפרעת קשב, ולהפך. ה TOVA אינו בודק את זיכרון העבודה ולכן לא תמיד היא נותנת פתרון.

טיפולים אפשריים:

טיפול פסיכולוגי

הטיפול הנכון הוא טיפול התנהגותי קוגניטיבי. כלומר מציגים מטרה להשיג ופרס ועונש. טיפול פסיכו-תירפי אינו יעיל כאן.
כל דבר שהילד אוהב הוא צריך לזכות בו בזכות התנהגותו התקינה. המחקרים הראו שרק שילוב של טיפול תרופתי והתנהגותי טובים לטווח רחוק.

בדקו מי שקבל רק טיפול פסיכולוגי. זה לא עשה כלום. מי שקיבל רק טיפול תרופתי, זה עשה משהו. רק השילוב בניהם יכול להביא לשיפור משמעותי.

לא מספיקה התגובה הכימית, צריך לרצות שהיא תעבוד. אם הילד מרוכז אך אינו רוצה שהתרופה תעבוד, אז היא לא עוזרת. גם התחושה של ההורים קשורה לעניין: בהורים יותר מתנגדים קיימת מלחמה של הילד בתרופה ואז זה פחות משפיע או שיש יותר תופעות לוואי.

טיפול תרופתי

ריטלין = מתיל פנידאט
שייך למשפחת הפסיכו-סטימולנטים .
קיימת תרופה בשם ניטן (פמולין) היכולה לגרום להפרעה בתפקודי כבד. מתועדת תמותה של 13 מקרים בעולם ולכן נזהרים ולא מרבים לתת אותה.

הריטלין מגיע בצורת הריטלין הקצר שמספיק ל 4 שעות והארוך שמספיק ל 8 שעות. הארוך עולה לאט ויורד לאט. בקצר יש ריבאונד , ובארוך יש הרבה פחות . הארוך משפיע לעתים גם על שעות בית וזה חשוב להחלטה המשפחתית.

בשנים האחרונות נותנים תרופה שהיא משתחררת מאוד לאט הנקראת Concerta . הראו שהתוצאות יותר טובות בילדים שלוקחים שלוש פעמים ביום ריטלין. לריטלין יש אפקט רכבת ההרים (פעם למעלה ופעם למטה). כלומר מי אתה? הילד המנומס של הבוקר או המתפרץ של אחר הצהרים?
תפיסה חדשה נוספת היא לאזן בעזרת תרופה את SNRI טמוקסיפן - (selective neuro receptor inhibitor) שמטרתה להפוך את הבן אדם לכזה שלא זקוק לטיפול.
אם זה עובד אז זה עובד טוב מאוד.


קלונידין – קלוניריד
תרופה שבמקור חוסמת רצפטורים לאדרנלין. היא עובדת על ילדים עם טיקים ואינה משמשת לרוב בהפרעת קשב.

טריציקלים
הטריציקליק מעקב את האנזים שמפרק את הנוראדרנלין.

דפרקסאן
אצל הדפרקסן היה דום לב בשישה ילדים . ההנחיות הן לעשות א.ק.ג. לפני מתן התרופה.

Concerta
זהו פיתוח אמריקאי. זהו כדור שעובד כקפסולה עם שלוש פאזות ומדורים. שתיים מכילות את המתילפנידאט. המים שחודרים לתוך הטבלייה דוחפים את התרופה למעלה והחוצה.
התרופה מכסה 12 שעות ומשפיעה מהר כמו ריטלין מהיר שהשפעתו נמשכת 3-5 שעות. האפקט מתחיל תוך 30 דקות. ומגיע לשיאו אחרי שעתיים.

ל 75% יש שיפור כבמצב. השיפור הוא בתחום הקשב, המודעות, כתב היד ועוד. העלאת המינון מגבירה את ההשפעה על ההיפראקטיביות אך מורידה את הקשב. זהו מצב הזומבי שההורים חוששים ממנו.
במינון מאוד גבוה התרופה מורידה את הפעילות וכך נרדמים.

קיימות תופעות לוואי קלות ורק באחוז מאוד קטן הן גורמות להפסקת הטיפול. התופעה היותר שכיחה היא ירידה בתאבון והיא אופיינית למצב של שורט אקטיג. בילדים שמנים יש rebound של תאבון והם מבלים הרבה מול המקרר אחרי תום השפעת התרופה. לא נתגלו שינויים בגדילה לאורך זמן.

כאבי ראש וכאבי בטן היא תופעת לוואי ידועה אך הם קשורים לרוב לאכילת בוקר (הגוף בצום למרות שהילד לא מרגיש זאת).
יש כאילו שהתרופה מפריעה להם להירדם גם אם לקחו אותה במהלך היום ולא רק בערב. זהו שיקול של עלות תועלת שיש לתרופה.

שינויים של מצב הרוח והסתגרות, אילו הם תופעות הלוואי המאוד לא רצויות. טיקים יכולים להיות אף הם, ודברנו כבר על כך. אבל בחלק מהילדים הטיק דווקא משתפר. לפעמים יש התגברות של הטיק לא בזמן לקיחת התרופה אלא זמן מה אחריה.

המסר לילד: התרופה היא לא מקל קסמים ולא עונש! צריך לעבוד עם התרופה כדי שתצליח. בגיל ההתבגרות הילד צריך לדעת ולהסכים למה לקחת את התרופה.

במעקב יש לבדוק אם הגענו להישגים הנדרשים ולהתאים את המינון.

טיפולים נוספים:

טיפול פסיכולוגי בשילוב תרופתי. הדרכת ההורים, עיצוב ההתנהגות וטיפול משפחתי. לחדד את הקשר בין ההורה לילד. יש גם טיפול חינוכי והוראה מתקנת.



מאמר זה נכתב על ידי פרופסור טלי שגיא – מנהלת המרפאה הנוירולוגית, גנטית התפתחותית לילדים שבבית חולים וולפסון.
הערות בנוגע לרפואה הסינית הוספו על ידי ד´ר ניר עמיר.

חומר זה אינו מהווה המלצה או הנחייה רפואית והוא נועד לשירות המטפלים והרופאים ולידע כללי בלבד.



להפניות
למאמר אודות המרפאה המשלימה לילדים ניתן ללחוץ כאן: מרפאת ילדים משלימה
למאמר על הפרעות קשב והיפראקטיביות בילדים ניתן ללחוץ כאן: ADHD
להסבר אודות תכניות לימודים בתמורות ניתן ללחוץ כאן: לימודים בתמורות


חומר זה מוגש כשירות ע´י צוות ההדרכה של תמורות. © Tmurot
חומר זה אינו מהווה המלצה או הנחייה רפואית והוא נועד לשירות המטפלים והרופאים ולידע כללי בלבד.