סכיזופרניה בראיה של רפואה מערבית ורפואה סינית

סכיזופרניה היא מחלת נפש קשה, אולי הקשה ביותר. היא המחלה השכיחה בין המחלות הפסיכוטיות, עם שכיחות של 1% באוכלוסיה. היא פוגעת באופן טיפוסי באנשים בזמן היצירה והפוריות.
למעשה, זו קבוצה של מחלות עם אטיולוגיה, פתוגנזה וקליניקה שונה. המחלה נובעת מפגיעה בצומת של תהליכים ביו- פסיכו- חברתיים ויש לה מרכיבים בתחומים שונים - גנטיים, ביולוגים, פסיכולוגים.

הנושאים במאמר זה:
* אפידמיולוגיה
* אטיולוגיה
* תמונה קלינית:
הפרעות קוגניטיביות, הפרעות בתפיסה, באפקט, הפרעות התנהגות ורציה, הפרעות בקשר לעולם החיצון ובזהות העצמית.
* מהלך המחלה
* טיפול
* אבחנה מבדלת סינית
* פורמולות אפשריות
* תרופות


אפידמיולוגיה
מבחינה היסטורית, יש תהליך מעניין שחל עם השנים בשכיחות התבטאות הסימפטומים. חלה ירידה בקטטוניה ועליה בפרנויה, התמעטו מחשבות מיסטיות ועלו מחשבות בנושאים הקשורים לטכנולוגיה.

אטיולוגיה
במחקרים נמצאו תבניות העברה משפחתיות: השכיחות באוכלוסייה רגילה 0.3-0.5% . בקרבת משפחה דרגה ראשונה 15-5%.
במחקר תאומים - תאומים זהים מראים מתאם גדול יותר מאשר תאומים לא זהים.

תמונה קלינית
קשה לתאר את התמונה הקלינית של סכיזופרניה מכיוון שבניגוד למחלות גופניות, היא נוטה לשאת אופי מאוד אינדיווידואלי. יחד עם זאת, לאורך השנים התרשמו המטפלים, שקיימים קווים מזהים, אשר מאפשרים להם לאבחן ולהגדיר את האנשים אשר לדעתם סובלים מן המחלה. הקושי העיקרי הוא בכך, שאין מדדים אובייקטיבים לאבחון מחלה זו, ויש חשיבות גדולה לא לטעות ובמיוחד לא לתת את הכותרת של סכיזופרניה לאדם שאיננו סובל ממנה, כי מדובר במחלה עם פרוגנוזה קשה, שהיכולת היום לרפא אותה קטנה. לכן, יש חשיבות לשלול כל אבחנה אחרת לפני אבחון של סכיזופרניה.

כיום מקובל לראות בסכיזופרניה קבוצה של מחלות פסיכוטיות שיש בהן הפרעה עמוקה ויסודית של האישיות, החלה על תפקידים בסיסים המקנים לאדם הנורמלי את אישיותו, ייחודו וזהותו העצמית. אפשר לאבחן את המחלה רק בעת התקף פסיכוטי חריף המתאפיין בסימפטומים המתבטאים לפחות בשנים מהתחומים הבאים: חשיבה, תפיסה, אפקט או התנהגות, המלווים בהפרעה פסיכוטית, המתבטאת בהפרעה בשיפוט המציאות ובאי יכולת להבחין בין מציאות פנימית וחיצונית, או בין דמיון למציאות. בעת ההתקף החריף קיימת הפרעה קשה בתחומי התעסוקה, החברה, המשפחה, וההיגיינה האישית. הרמה התפקודית היא הרבה מתחת לזו שהושגה על ידי החולה לפני פרוץ ההתקף. לעתים קרובות, ההפרעה בתפקוד נשארת גם לאחר חלוף ההתקף החריף.
יש להדגיש כי בסכיזופרניה אין הפרעות במודע, היכולת האינטלקטואלית שמורה, והזיכרון תקין. בגלל האבחנה הקשה, יש לשלול את האבחנה אם חלק מהסימפטומים האחרונים קיימים, או שיש ברקע מחלה פיזית או גורם אורגאני. כמו כן, נזהרים מלאבחן סכיזופרניה כאשר יש סמנים אפקטיבים בולטים, היכולים להצביע שהבעיה היא אפקטיבית (שיש לה פרוגנוזה וטיפול יותר טובים).

הפרעות קוגניטיביות
בזמן ההתקף הפסיכוטי ,החולה חווה את העולם דרך חוויה אישית מאוד. החשיבה מתבטאת באופן סמלי, לפי חוקים של הגיון פנימי שלו, שלפעמים ניתן לעקוב אחריו ולפעמים לא. לחולה אין יכולת לבטא חשיבה לוגית. במקומה מופיעה רק חשיבה המתאפיינת בחוסר התחשבות בזמן, במרחב, בצורה ובנסיבות. קיים קושי בהכללות, הסקת מסקנות, היקשים ובהבנת דימויים, שאלות ופתגמים. לעתים, צורת החשיבה נושאת אופי של פסאודו פילוסופיה - כלומר נשמע כאילו החולה מתפלפל מבחינה פילוסופית, אבל בחינת התוכן מראה שאין כל קשר או תוכן משמעותי בדברים (כאילו שהחולה משתמש במונחים בצורת ביטוי שיוצרת תמונה של ´כאילו´ ולמעשה הוא לא אומר כלום).

ההפרעות יכולות להתבטא ב:
רפיון אסוציאטיבי
Blocking - הפסקות בדיבור
Neologism - קטעי משפטים לא מובנים בעלי משמעות פרטית, דיבור קונקרטי, מעורפל או אבסטרקטי, נטייה לחזרות סטריאוטיפיות חד גוניות.
Mutism - שתיקות ארוכות.
Delusion - מחשבות שווא עם אמונה חזקה ברעיונות מוטעים בעלי אופי אידיוסינקרטי, מרובות ובלתי מאורגנות. הגבולות עם העולם פרוצים: תופעות טבעיות או על טבעיות משפיעות ומכוונות את מחשבותיו, מוחדרות לו מחשבות או שנגנבות לו מחשבות.

הפרעות בתפיסה
ההפרעות בתפיסה יכולות להתבטא ברגישות יתר לגירויים שונים, הגורמים ללקויים קשים בקשב ובריכוז. הפרעות בתפיסה יכולות להיות חמורות ביותר, כמו עיוות התפיסה של האדם את עצמו, את גופו, את הגבולות בינו לבין האחרים, קולות וצבעים וצורות יכולות להישנות אל חדותם, עצמתם, איכותם ומידת הרלוונטיות שלהם. אופייני לסכיזופרניה שיש הפרעות מסוג Hallucination - הזיות שמיעה, ראיה משוש, טעם וריחוף. בהיעדר גורם חיצוני, הן חשובות לאבחנה. ההפרעות השכיחות ביותר הם הזיות שמיעה של קולות הפונים אל החולה בעלבונות, השפלות, איומים, פקודות והוראות.

הפרעות באפקט
ההפרעה מתבטאת בצמצום רגשי. החולים נראים אדישים, אפאטיים, קהי רגש, קול מונוטוני ומבט היפומימי (מעט הבעות פנים). הם מתלוננים על ריקנות, חוסר הנאה וחוסר שימחת חיים. האפקט הוא בלתי יציב ובלתי תואם.

הפרעות התנהגות ורציה
קיימת פגיעה חמורה בכל הרצף ההתנהגותי, החל ממוטיבציה וכוח רצון וכלה בארגון ההתנהגות היזומה לקראת מטרה. ההתנהגות נעשית לא צפויה , לא מאורגנת. היא יכולה להיות חסרת מטרה, סוערת, חסרת שיפוט וביקורת. יש ירידה בכוח יוזמה ומוטיבציה, החולה מאבד עניין בעולם החיצוני ונסוג מפעילות בו. הצפה של תחושות אמביבלנטיות יכולה להביא אותו למצב של פסיביות מוחלטת עד למצב קיצוני של קטטוניות (בו החולה נשאר בתנוחה קפואה ללא שינויי לזמן ממושך). החולה מסרב לאכול לעשות את צרכיו. מגלה התנגדות לכל דבר וללא סיבה - נגטיביזם. מבצע תנועות חוזרות על עצמם ללא סוף ללא מטרה - תנועה סטריאוטיפית.

הפרעות בקשר לעולם החיצון
נסיגה מקשרים חברתיים ושקיעה לעולם של חוויות פנימיות, במקרים קיצוניים אוטיזם - ניתוק מוחלט מסביבה ושקיעה לעולם פנימי.

הפרעות בזהות עצמית
החולה חש מבוכה ובלבול בקשר לזהותו. הגבולות בין דמיון פנימי ומציאות חיצונית נעלמים. הוא חש מוצף בדחפים שאינו יכול לשלוט בהם ומאיימים לפרוץ כל גבול, או שהוא חש קורבן לחדירה ופלישה של כוחות זרים לתוכו. ההפרעה יכולה להתבטא בתחושה של דפרסונליזציה - הפרעה בתפיסת הגוף ועד תחושת ניכור כלפי הגוף, תפיסה מעוותת של איברי הגוף או צורתו החיצונית כמוכן הפרעות בזהות מינית.

מהלך המחלה
סכיזופרניה פורצת לרוב בעשור השני. בגיל צעיר יותר אצל גברים אך אפשרי גם בגיל 40.
לפני השלב החריף מופיע פרודרום, Prodromal phase, שמתבטא בירידה ברמת התפקוד, הידרדרות בלמודים, תפקוד מקצועי לקוי, הסתגרות, התנהגות מוזרה הזנחה היגיינית, קהות אפקטיבית, מתח, אי שקט, ירידה בתאבון, מצב רוח ירוד והפרעות בשינה ובריכוז.

Tema phase - בשלב זה מופיעה תחושה פנימית של התפרקות והתפוררות הזהות הפנימית, תחושה של פאניקה והתקפי חרדה. הפרוגנוזה קשה אם השלב הפרודרומלי נמשך לאורך שנים, איטי ומדרדר.

השלב הפעיל - כפי שתואר קודם, בשלב זה יש חולים המדווחים על הקלה ורגיעה הקשורות בתחושות פנימיות של התגלות משיחית, הרחבת התודעה ושחרור כוחות פנימיים בעלי אופי מגלומני. השלב הזה מסתיים די מהר כאשר התחושה של התפוררות, חרדה וקטסטרופה פנימית לא מאחרת לבוא.

רמיסיה  (נסיגת המחלה) – רמיסיה מוחלטת לאחר התקף אחד נדירה. לרוב, קיימת ירידה ברמת התפקוד. שלב זה נקרא השלב הרזידואלי והוא דומה בהתנהגות לשלב הפרודרומלי, עם לקויים בתפקוד בחברה, במשפחה, דלות וקהות אפקטיבית. לעתים נשארים עדין סימפטומים פסיכוטיים בודדים, שאינם מלווים בעוצמה אפקטיבית כמו בשלב החריף.

 טיפול
הטיפול התרופתי מביא להקלה בסימפטומים וקיצור השלב החריף, להארכת הרמיסיה ומניעת התקפים חוזרים.
התרופות היעילות ביותר הם התרופות הנוירולפטיות. פעילותן קשורה בהשפעתן כחוסמות רצפטורי דופמין. כמה מהשפעות הלוואי קשורות לחסימה דומה שמתרחשת במערכת הדופמינרגית במסלולים אחרים. כמו כן, מהיותם גם אנטיכולנרגים ואנטי אדרנרדגים ואנטי הסטמינים הם גורמים לשתי השפעות מרכזיות:

1. פעילות סימפטומטית אנטי פסיכוטית: הם מדכאים את הרפיון האסוציאטיבי, הזיות, מחשבות שווא, לביליות אפקטיבית. הם אינם פועלים על סימפטומים כמו הסתגרות חברתית אפטיה, אנהדוניה, חוסר יוזמה ורציה, והם אינם מרפאים.
2. הקטנת בעוצמה הרגשית והסערה הפסיכומוטורית ולכן הפחתה בחרדה, באגיטציה ובמצב המאני.

כדי להקל על השינה ועל תופעות הלוואי ניתן לתת את הטיפול במנה אחת בערב לפני השינה. ממשיכים בטיפול עד הגמר המשוער של הגל הפסיכוטי ותחילת הרפוי הספונטאני. יש לשקול מנת החזקה בחולה כרוני.
כאשר יש בעיה בהיענות לטיפול ניתן להשתמש באנטי פסיכוטיים ארוכי טווח הניתנים בזריקה אחת לשבועיים עד חודש.

אבחנה מבדלת סינית

* מסוג יין:
המטופל שקט, אדיש, מטופש, מפוזר בדיבורו, שקט ועליז. לרוב על רקע חסר בלב ובטחול עם ליחה צמיגה.
א - חסר בלב ובטחול:  פיזור נפש, אינסומניה, חלומות תכופים, היעדר ריכוז, שכחה, פלפיטציות, עצבות עם רצון לבכות, עייפות, חולשה, חסר תיאבון, לשון לבנה, דופק חוטי וחלש.
ב - גודש של ליחה: מלנכוליה, אפטיה, אפקט שטוח, מטופש, ממלמל, מדבר לעצמו, טמפרמנטי, צוחק ובוכה לעתים קרובות, לשון עם חיפוי משחתי לבן, דופק חוטי וחלקלק.

* מסוג יאנג:
רועש, מפריע, קופצני, חסר מנוחה, מעליב, עוין, פעיל, כעסני. יכול לפגוע פיזית באחרים. לרוב על רקע עליית אש הכבד והלב שמובילה לליחה עכורה (ליחה סטגננטית מובילה לחום הגורם לאיריטביליות).
א - התלקחות אש עם עודף ליחה:  התחלה אקוטית, כאב ראש, אינסומניה, סומק, עיניים אדומות, חוסר מנוחה, כעסנות ואלימות, פעולות לא הגיוניות, צעקות, הרס חפצים ותקיפת אנשים. לשון אדומה סגולה עם חיפוי צהוב משחתי. דופק מהיר, מתוח או רחב צף ומתגלגל.
ב - עודף אש והתשת היין:  פחות התבטאויות מניות מאשר במצבי עודף, מבנה רזה, לשון אדומה עם חיפוי מועט או חסר, דופק מהיר וחוטי. דפוס זה קיים לאחר מצב מני ממושך שנובע מעודף אש המתיש את היין, או בשלבים מוקדמים של מניה.

פורמולות אפשריות

הערה:  הפורמולות המוצעות אינן יכולות לטפל או לרפא סכיזופרניה, אך בשילוב מתאים, הן יכולות להקל על מצבים נוספים של החולים במחלה זו ולשפר איכות חיים. הטיפול בסכיזופרן חייב להיעשות אך ורק בהשגחת פסיכיאטר ובאישורו. לסכיזופרן קיימת הפרעה בשיפוט המציאות, דבר שעלול להוביל להפסקת טיפול תרופתי קיים ולנזקים אפשריים.
יש לזכור, כי ברפואה הסינית טפלו לא מעט בסכיזופרניה, אך לרוב עם צמחים וחומרים (כמו Zhu Sha, הנחשב לחומר רעיל לכליות) המסלקים ליחה מהנקבים ומהלב. חומרים אילו הם חומרים בעייתיים וחלקם אינם מאושרים כיום כלל לצריכה. בין התופעות הלוואי הנשלטות (לפחות חלקית) של התרופות המערביות, לבין אילו הסיניות, עדיף לקחת את הרע הידוע!

בכל טיפול במחלת נפש יש להתייחס להתוויות נגד הרלבנטיות. אנא, קחו את הזמן בעת קריאת מאמר זה ועיינו גם בהתוויות הנגד בפסיכיאטריה!

* הפרעה בדיסהרמוניה בין כליות ללב: Gui Zhi Jia Long Gu Mu Li Tang
* חסר דם בכבד ובלב: Yin Guo Ye Wan
* קור במחמם האמצעי עם שלילת האני: Huang Qi Jian Zhong Tang
* התפרצות מצבי רוח משתנים עם סטגנציה של דם בחלק הגוף העליון: Xue Fu Zhu Yu Tang
* התנהגות פסיבית – אגרסיבית, בעיות גבולות עם דיסהרמוניה בין הכבד לטחול: Chai Hu Gui Zhi Tang
* סטגנציה של צ´י הכבד וליחה המפריעה לשן: Chai Hu Jia Gu Mu Li Tang
* הפרעה נוירוטית עם דיסהרמוניה בין הכליות ללב: Gui Zhi Jia Long Gu Mu Li Tang , Gui Zhi Tang
* חום או אש: Huang Lian Jie Du Pian
* סטגנציה של צ´י הכבד וחסר דם בכבד עם חום: Jia Wei Xiao Yao San
* עליית יאנג ורוח מהכבד: Tian Ma Gou Teng Yin
* חסר דם בלב ובטחול עם חסר צ´י המתבטא בחרדות: Gui Pi Tang
* חסר צ´י ודם כללי: Ren Shen Yang Ying Wan
* חסר יין עם עליית אש: Tian Wang Bu Xin Dan
* חסר צ´י בטחול ובלב עם חסר דם: Yang Xin Ning Shen Wan
* צ´י סטגננטי עם ליחה ודיכאון: Ban Xia Hou Po Tang , Dan Shen Jia Si Jun Zi Pian
* ליחה לחות על רקע חסר בצ´י של הטחול והקיבה: Liu Jun Zi Tang

תרופות

התרופות האנטי פסיכוטיות מתחלקות לשלוש קבוצות.
1 - תרופות בעלות פוטנציה גבוהה, שאב הטיפוס שלהן הוא ההאלופרידול (=האלידול).
2 - תרופות בעלות פוטנציה נמוכה, שאב הטיפוס שלהן הוא כלורפרומאזין (=לאגרקטיל).
3 - שונות. לדוגמא: לפונקס.

התרופות נבדלות זו מזו בעיקר במינון ובתופעות הלוואי שלהן. בשתי הקבוצות תופעות הלוואי כמעט זהות, אולם מה שמבדיל ביניהן הוא התמונה הבולטת והשכיחות של תופעת לוואי מסוימת.
בקבוצה הראשונה, דרוש מינון נמוך (בד´כ מיליגרמים בודדים ונדיר שיותר מ 20 מ´ג ליום). תופעות הלוואי העיקריות הנן הפרעות תנועה (תופעות דמויות פרקינסון), חוסר מנוחה מוטורי (אקאטיזיה), תגובות דיסטוניות (עווית שרירים), ולטווח הארוך דיסקיזיה מאוחרת (תנועות בלתי רצוניות של אברי הפה).
בקבוצה השנייה דרוש מינון גבוה (בד´כ מאות מיליגרמים) ותופעות הלוואי העיקריות הן תופעות אנטי כולינרגיות. (יובש בפה, טשטוש ראיה, החמרת פרוסטטיזם וגלאוקומה) נמנום.

בשתי קבוצות התרופות, (אך יותר בקבוצה הראשונה) קיימת סכנה של Neuroleptic Malignant Syndrome - פעילות יתר אוטונומית קיצונית המתבטאת ביתר לחץ דם מליגני, תנודות דופק ועווית שרירים, עד כדי מוות.

למידע נוסף:
למאמר אודות תמורות ומייסדיה ניתן ללחוץ כאן: אודות תמורות
להסבר אודות התכנית המשולבת ברפואה סינית (נטורופתיה סינית) ניתן ללחוץ כאן: המסלול המשולב
להסבר אודות תכניות לימודים בתמורות ניתן ללחוץ כאן: לימודים בתמורות
לתיעוד טיפול שיאצו בנוער עם סכיזופרניה באברבאנל

חומר זה מוגש כשירות ע´י צוות ההדרכה של תמורות. © Tmurot
חומר זה אינו מהווה המלצה או הנחייה רפואית והוא נועד לשירות המטפלים והרופאים ולידע כללי בלבד.