מכתב סיכום רפואי של ילד לדוגמא

Dd/mm/yy

לכבוד
הרופא המטפל / המטפל

הנידון ג.ד

שלום רב
ג.ד בת 4.5 , הופנתה לבירור סחרחורות.
הגיעה למרפאתנו בשאלה של המלצות להמשך טיפול.

רקע:
ג. נולדה מהיריון ולידה תקינים במשקל 3200 אצל האם בת 38. במשפחה יש עוד ילדה הקטנה ממנה בשלוש שנים.
האם סבלה וסובלת מ CFS. מצאו גם EBV+CMV. האם קיבלה הרבה טיפולים כולל אנטיביוטיקה לפני ההיריון.

התפתחות:
האם מספרת על איחור התפתחותי במוטוריקה גסה ועדינה ומקשרת בעיה זו לבעיות פזילה קשה בשתי העיניים. בגיל שנה עברה ניתוח לתיקון פזילה. לדברי האם היה איחור באבחון וג. איבדה החלק מהראיה שלה.
לעומת זאת, התפתחות שכלית ושפתית הייתה מהירה. בגיל שנתיים תיארה במדויק את אופי ההתקפים.

מחלה נוכחית:
ג. סובלת מסחרחורת מגיל שנתיים בתדירות משתנה, אבל לא פחות מפעם בחודשיים. ההתקף מופיע בעיקר בשעות הבוקר המוקדמות. תמיד מתלווה בבחילות, לפעמים גם עם הקאות. אחרי ההתקף חלה הקלה מסוימת. מנוחה עוזרת.
אושפזה מספר פעמים. עברה בירורים לרבות EEG ו- MRI .ללא ממצא פתולוגי.
יש לציין ירידה מסוימת בתדירות ההתקפים בשנה אחרונה.
ג. נבדקה על ידי פרופסור ט. והובחנה כסובלת מ Paroxysmal vertigo of childhood . ההמלצות כללו פניה לטיפול במסגרת רפואה משלימה, טיפול תרופתי לא נשלל אך ההורים מעדיפים טיפול בממסגרת משלימה.


סקירת מערכות:
עיכול:
תיאבון בריא. כלכלה די בריאה. בעבר סבלה מ Reflux .יציאות סדירות.

נשימה ועור:
סבלה מתפרחות מגרדות בעבר. אין אבחנה רפואית. היום עור יבש מאוד, בעיקר באספקט היאנגי של הידיים והזרועות. מאוד מזיעה במנוחה בראש, כפות ידיים ורגליים .
סובלת כחודש ממין שיעול יבש, ללא מימצא רפואי.

שלד שרירים:
בילדותה הובנה היפוטוניה וסרבול. מטופלת בפיזיותרפיה עם מגמה של שיפור מתמיד.
יש לציין שחלק מהבעיות החברתיות נבעו על רקע בעיות הראיה, בעיות במוטוריקה גסה ועדינה ובעיות בשווי משקל. מדווח על שיפור גם בתחום הזה. מסתדרת טוב עם אחותה הקטנה.

כליות ושתן:
שתן צהוב לעתים עם ריח חריף. נגמלה די מאוחר. עדיין עם תיתול בלילה.

שינה ואופי:
נרדמת מהר, לעתים מתעוררת בלילה. בבוקר קמה עייפה, לוקח זמן לחזור לעצמה.
באופי ילדה טובה. מאוד פדנטית, אוהבת טקסים. נעלבת בקלות.

בבדיקה:
ילדה חמודה, מרכיבה משקפיים, נראית קצת נמוכה לגילה ומעט משקל עודף.
מעל לגילה בהתפתחות שכלית ושפתית. עונה על שאלות.
סימנים של מצמוץ בעניים ושיעול יבש.
מאוד מטופחת.

לשון:
הלשון רטובה, חיוורת, חיפוי דק לבן, מעט סימני שיניים.

אבחנה סינית אפשרית:
עודף ליחה על רקע חסר צ´י בטחול. ברקע ייתכן חסר דם על רקע החסר בטחול.
חסר הצ´י בטחול מלווה בעודף בקיבה, ייתכן על רקע פלישת כבד.
התקפי הסחרחורת והטיקים מיוחסים לרוח כבד העולה. סיבות אפשריות: חסר דם או ליחה סטגננטית.
הערה: אבחנה סינית מדויקת בילדים נרכשת לאחר הטיפול הראשון או השני.

אסטרטגיה טיפולית:
א - שיאצו פרטני - ע´י מטפל/ת עם הכשרה לטיפול בילדים
להקניית הרגלי נשימה, הרפיה ואיתגור.
פתיחת סטגנציות, הנעה וחיזוק צ´י.
חיזוק הטחול ואיזונו עם הכבד.
הנעת הצ´י לצורך פיזור ליחה.
להשלמת האבחון (בעיקר להערכת סוג המעורבות של הכבד)
מומלץ לטפל בין 6-12 טיפולים, אחת לשבוע.

ב - שיאצו משפחתי - הכשרה ע´י המטפל/ת
הקניית כלים להורים לטיפול בילדה
הקפדה על טיפול לסירוגין גם באחות כדי לשמור על הרמוניה משפחתית
הפעלת עקרון טיפול בין אחים/אחיות לשיפור מוטוריקה ותנועת צ´י של ג.
מומלץ להתמיד במספר דקות כחלק מטקס שינה לפחות 3 פעמים בשבוע

ג - פורמולת צמחים
הורדת רוח
חיזוק צ´י הטחול, חיזוק דם ברקע
איזון הכבד והרמוניזציה עם הטחול והקיבה.
מודיפיקציה של פורמולת צמחים מסוג Ban Xia Bai Zu Tang Tian Ma Tang = Pinellia, Atractyalodes Macrocephala and Gastrodia Dec . ראוי לשקול שילוב הצימוד אסטרגלוס + אנג´ליקה להזנת הדם.

ד - תזונה מעודדת טחול-קיבה, מונעת ליחה, מניעה

ה - במקרה שעובדים במרפאה משולבת ניתן לשלב דיקור בהתאם לאסטרטגיה המוצעת לעיל.
הקפדה על סעיפים א-ג ממזערת את הצורך בדיקור.

ו - מעקב אצל רופא נוירולוג ילדים בתוך חצי שנה או לאחר 12 מפגשי טיפול.
יש לעקוב אחר שינויים במהלך התלונה העיקרית וכן אחר תופעת המצמוצים והנטייה לפדנטיות.
בהתאם להמלצת הרופא - המשך מעקב וטיפול.


נשמח לעמוד לרשותכם בכל שאלה נוספת.
ד´ר ג.ר - רופאת ילדים, מטפלת ברפואה סינית
012-3456789

למכתב רפואי נוסף לדוגמא ניתן ללחוץ כאן: מכתב סיכום רפואי