הרטבות לילה בילדים בראיה של הרפואה הסינית והמערבית

 

הרטבת לילה בילדים בראייה משולבת של רפואה סינית ורפואה מערבית
הרטבת לילה = Nocturnal enuresis , נחשבת לבעייה ההתפתחותית הנפוצה ביותר בקרב ילדים. מצפים מילד להפסיק להרטיב באופן ספונטאני בין גיל 2-4. בגיל 4 25% מרטיבים, בגיל 6 15%, בגיל 12 5% ובגיל 18 ואילך 1-2% .

התופעה מוגדרת כשחרור לא רצוני של שתן במצב של שינה מעבר לגיל ארבע. עם זאת, ישנם רופאים רבים המגדירים את גיל הבעיה כהמשך הרטבה בבנות מעל גיל 4 ובבנים מעל גיל 5 . מבחינים בין הרטבה ראשונית, כלומר מצב בו הילד מעולם לא הפסיק להרטיב, לבין הרטבה שניונית, כלומר מצב בו היתה הפסקה לתקופה של לפחות 6 חודשים ואחר כך חלה רגרסיה (נסיגה). סיבות לנסיגה כוללות לידת תינוק, שינוי גיאוגרפי או משבר בחייו של הילד.

במאמר זה נסקור את המנגנון השולט על הטלת שתן, הסיבות להרטבת לילה בילדים והגישות המערביות והסיניות להתמודדות עם התופעה.

מנגנון ההשתנה - Voiding = micturition
השתן נוצר בכליות ועובר דרך השופכנים אל שלפוחית השתן, שם הוא מאוחסן. כאשר סוגר השלפוחית נרפה ושריר השלפוחית מתכווץ השלפוחית מתרוקנת דרך צינור השופכה - אורתרה.

גוף השלפוחית עשיר ברצפטורים בתא אדרנרגיים המופעלים על ידי המערכת הסימפתטית אוטונומית. גירוי המערכת דרך העצב ההיפוגסטרי מדכא את כיווץ הדטרוסור. לכן המערכת הסימפתטית דומיננטית בזמן האגירה. גירוי פרה-סימפתטי על ידי עצב האגן גורם לדטרוסור להתכווץ. לכן המערכת הפרה-סיפטתטית דומיננטית בזמן הריקון.

שני ספינקטרים שולטים על יציאת השלפוחית:
הספינקטר הפנימי בנוי משריר חלק בדומה לזה של הדטרוסור. הוא נשלט על ידי המערכת הסימפתטית האוטונומית, ובד´כ הוא סגור. הרצפטורים העיקריים בצוואר השלפוחית הם רצפטור אלפא אדרנרגי. המערכת הסימפתטית מגרה את הרצפטורים הללו דרך העצב ההיפוגסטרי ומאפשרת את שמירת השתן בשלפוחית.

הספינקטר החיצוני בנוי אחרת מזה של הדטרוסור והספינקטר הפנימי. זהו שריר משורטט כמו שרירי השלד, ולכן הוא שריר רצוני. הוא מקבל עצבוב מהפודנטל המגיע המקרן הקדמית של חוט השדרה. בזמן ההשתנה, מרכזים סופרה-ספינלים חוסמים גירוי מהעצב ההיפוגסטרי והעצב הפודנטל. דבר זה מרפה את הספינקטרים הפנימי והחיצוני ומסלק את העיכוב הסימפתטי מהרצפטורים הפרה-סימפתטיים. לכן הדטרוסור מתכווץ.

על כמויות ולחצים
כמות השתן ששלפוחית נורמאלית באדם מבוגר יכולה להכיל היא כ 500 מ´ל. לאחר הריקון השלפוחית נשארת עם כ 50 מ´ל שתן רסידואלי (שיורי). בסביבות 150 מ´ל חל גירוי מחודש להשתנה כיוון שרצפטורי מתח מתחילים לשדר אל המוח. ב 400 מ´ל אנו מחפשים נואשות שירותים...


שלבי ההשתנה
מעגל ההשתנה מתרחש בשני שלבים. שלב האחסון ושלב הריקון. כל שלב מבצע תיאום השלפוחית ומערכת העצבים.
שלב המילוי - שלב האחסון: המערכת הסימפתטית שולטת על שלב מילוי השלפוחית והכלת השתן. רצפטורים אלפא אדרנרגים בבסיס וצוואר השלפוחית מעלים את טונוס השרירים. בו זמנית, רצפטורים ביתא אדרנרגים בגוף השלפוחית מרפים את טונוס הדטרוסור. סטימולציה סימפתטית נובעת מהאזור הטורקו-לומברי ומועברת דרך העצב ההיפוגסטרי.
עצבים אפרנטים (A) מהשלפוחית מעבירים איתותים אל המוח הגדול, גזע המוח והסקרום. הצרברום והפונס מפעילים שליטה על תפקודי השלפוחית על ידי שינוי מצב האגירה. הם משיגים זאת על ידי גירוי או דיכוי רצפטורים פרה-סימפתטיים. רצפטורים פרה-סימפתטיים (כולינרגיים) משחררים אצטיל כולין בקרבת שרירים חלקים של השלפוחית, מה שמוביל לכיווץ הדטרוסור.
סיבים סומטים כולינרגים בעצב הפודנטל מגרים את הספינקטר החיצוני בזמן מילוי השלפוחית. גירוי עצב הפודנטל גורם לספינקטר החיצוני להתכווץ וכך הוא חוסם את זרימת השתן.

רפלקס סקרלי
רפלקס סקרלי לצורך השתנה מתרחש כאשר:
א - מופעלים רצפטורים של מתיחת שריר השלפוחית.
ב - מועבר מסר עצבי דרך סיבים אפרנטים (A) אל חוט השדרה הסקרלי.
ג - מופעלות סינפסות פרה-סימפתטיות בחוט השדרה הסקרלי.
ד - עצבים פרה-סימפתטיים משחררים אצטיל כולין בקרבת הדטרוסור.
ה - שריר השלפוחית מתכווץ.
ללא גירוי מעכב של המוח (פונס) ימשיכו נוירונים סקרלים לגרות את הספינקטר החיצוני דרך עצב הפודנטל.


בקרה תודעתית
היכולת לשלוט על ההשתנה תלויה בתקשורת בין המוח הגדול, הפונס, חוט השדרה והשלפוחית. אנו נעשים מודעים לצורך להתרוקן כאשר השלפוחית מתמלאת ביותר מ 150 מ´ל. סיבים אפרנטים (A) מובילים תחושה אל הפונס ומשם אל המוח הגדול.
המוח הגדול קובע אם התנאים הסביבתיים מאפשרים השתנה. אם התנאים החברתיים מאפשרים זאת, המוח נותן הוראה לפונס להתרוקן, מה שמוביל לדיכוי המערכת הסימפתטית ולגירוי העצב הפודנטל אל הספינקטר החיצוני.
כשהמערכת הסימפתטית נרגעת, נכנסת לפעולה המערכת הפרה-סימפתטית ואז השתן קולח חופשי.



אתיולוגיה לאנורזיס:
הסיבות לאנורסיס ראשוני (שהילד לא הפסיק עדיין להרטיב) עדיין אינן ברורות במלואן. האבחנה מבוצעת על ידי exclusion (שלילה). סיבות לאנורזיס שניוני (שהילד נגמל אך חזר להרטיב) כוללות שלפוחית נוירוגנית, בעיות ספינליות, זיהומים בדרכי השתן, אורטר אקטופי (שלא במקומו) המוביל לחסר שליטה מוחלט בהשתנה (בבנות) או מסתם פוסטריורי המוביל לעצירת שתן וטפטוף לא רצוני (בבנים). בין הסיבות הנמנות מתייחסים גם למצבים נפשיים של הילד, כמו בהולדת אח, שינוי מקום מגורים או בית ספר, טראומה ועוד.
הסיבות לאנורזיס נראות מולטיפקטוריליות (גורמים מרובים). בחלק גדול מהמקרים התופעה חולפת ספונטאנית ובמקרים אחרים אחרי הנחיית ההורה או טיפול רפואי. דבר זה מקשה, עוד יותר, על גילוי האתיולוגיה לתופעה.

בסיס גנטי משפחתי
המנגנון לא ברור אך ברוב המקרים מתגלה סיפור משפחתי. מחקרים שונים מצביעים על כך שבמקרים בהם לשני ההורים היו בעיות גמילה, ל 77% מהילדים תהיינה בעיות דומות. במשפחות בהן רק להורה אחד הייתה בעיה, השכיחות בילד תהיה 44% . במשפחות בהן לשני ההורים לא הייתה בעיית גמילה רק 15% מהילדים יסבלו מאנורזיס. התופעה נפוצה יותר בקרב בנים. שני שליש מהמרטיבים הם בנים. בגיל ההתבגרות משתווה היחס בין בנים לבנות. בגילאים המבוגרים, 17 ומעלה, 80% מהמרטיבים הן נקבות.
גילו גן המתקשר לתופעה. למשל, מחקר דני הצביע על סבירות לגן משותף וספציפי ב 11 משפחות עם בעיית אנורזיס ראשונית. הגן ממוקם על כרומוזום 13 אך הוא לא זוהה לגמרי.
גילוי המנגנון הגנטי מסיר מהילדים את תחושת האשמה ומפזר את התיאוריה של הפרעות הרטבה.


סיבות להרטבה
הסיבה להרטבה, בדרך כלל, איננה אנטומית או פסיכולוגית. רק אצל כ-2% מכלל המרטיבים נמצא בסיס אורגאני להרטבה כמו זיהומים בדרכי השתן, בעיות כליתיות, בעיות נוירולוגיות ועוד.

אצל כ-20%-25% מכלל המרטיבים נמצא בסיס פסיכולוגי להרטבה כמו בעיות אישות, קונפליקט בין הילד להורים, בעיות חברתיות, קשיי הסתגלות ועוד. אצל מרבית המרטיבים (כ-75%-80%) לא נמצא מרכיב אורגאני או פסיכולוגי והרטבה מוגדרת אצלם כליקוי בלמידת התאפקות.
מדובר בילדים רגילים ובריאים שלא למדו להפעיל את מנגנון הרפלקסים במצב של שינה ובמקום לכווץ את שרירי הסוגר של השלפוחית במצב של לחץ הם עושים את הפעולה ההפוכה ומרפים את השרירים.

לסרטון הסברים מומלץ של ד´ר קושניר על הרטבות לילה

סיבות אפשריות נוספות
* תורשה - בקרב 75% מכלל המרטיבים קיים קשר תורשתי מובהק עם בני משפחה אשר סבלו בעבר גם הם מהתופעה.
* חוסר יחסי ב ADH המופרש בלילה - הורמון זה אחראי על וויסות משק המים. דפוסי שינה עמוקים והפרעה ביקיצה מאפיינים ילדים ומתבגרים מרטיבים.
* הפרעות הקשורות במבנה שלפוחית השתן או תפקודה.

עיכוב התפתחותי
זוהי הסיבה השכיחה ביותר להרטבות לילה, על פי דעת מומחים, אך גם הקשה ביותר לאבחון (אשר נעשה בעצם בדיעבד). מדובר בהבשלה מאוחרת של מערכת העצבים המרכזית. במקרה זה צפוי ריפוי ספונטאני כאשר הילד גדל ומתפתח. במקרים שיש רקע תורשתי ניתן להעריך את הגיל בו יגמל הילד ספונטאנית לפי הגיל בו נגמלו הוריו.
הסיבה לכך מוערכת מכך ששלפוחית השתן של הילד מתרחבת אך התגובה הסנסורית לרצפטורי המתח בשריר אינם מובילים את ההודעה למוח כדי לתת תגובת כיווץ של הספינקטר והרפיה של הדטרוסור.

הפרעות שינה
הקשר בין הפרעות שינה להרטבות לילה עדיין נחקר. קשר זה קשה להגדרה בשל קיומם של גורמים מסיחים רבים המפריעים למציאת תבנית משותפת בין מרטיבי הלילה. קיימים מספר כיוונים. למשל, בדיקת EEG מדווחת על שכיחות גבוהה בפעילות גלים איטיים במטופלים מרטיבים. אלא שלא מדובר במידע ספציפי, ולא כל המחקרים תומכים בממצע זה.
הורים מדווחים שרוב מקרי ההרטבה נעשים בשלבי השינה הראשונים ושיש להם קושי להתעורר. מחקרים שונים מעידים שמדובר בתופעה המתרחשת בשלב ה NREM , אך מחקרים אחרים מצביעים על האפשרות שההרטבה תתרחש בכל שלב שינה שהוא.
למידע על הפרעות שינה בלילה

נקודה מעניינת היא הקשר האפשרי בין מחלות דרכי נשימה עליונות להרטבת לילה. גילו שכיחות מוגברת אצל ילדים עם חסימות בדרכי נשימה עליונות. טונזילקטומיה (ניתוח להסרת שקדים) או אדנואידקטומיה (ניתוח להסרת אדנואידים) צמצמה ל 76% מהילדים הסובלים מבעיה חסימתית את ההרטבות. יצוין כי הרפואה הסינית מוצאת קשר בין בעיות נשימה הקשורות לריאות ובעיות מעברי נוזלים הקשורים לכליות ולשלפוחית השתן.


הפרעות התנהגות והפרעות רגשיות
במקרים רבים המשפחה משדרת אשמה כלפי הילד המרטיב. תופעה זו מלווה בהימנעות מפעילות חברתית כמו לינה בחוץ או אצל חברים ודימוי עצמי נמוך. יש הטוענים שבעיה נפשית של הילד מובילה להרטבת לילה אך יתכן שההרטבה אינה נובעת מהבעיה הנפשית אלא גורמת להחמרת התסמינים והמצוקה שהילד נתון בה ממילה. כלומר, לא ברור אם ההטבה היא הגורם או התוצאה.
מחקרים לאורך 15 שנים בניו זילנד לא הראו הבדלים רגשיים בין ילדים עם אנורזיס לאילו שנגמלו בגיל המתאים. לעומת זאת, מחקר בדנמרק מצביע על בעיות בשלות ודימוי עצמי בילדים הסובלים שנים רבות מאנורזיס. מכאן, ניתן לשער, שההפרעה הרגשית מתפתחת על רקע ההרטבה ולא להיפך.

הפרעות אנטומיות
שכיחות האנומליות האנטומיות בדרכי השתן קטנה. אנומליות אילו ניתנות לגילוי באמצעות אולטרה סאונד ובאמצעי הדמיה שונים. במקרים אילו, קיימת שכיחות גבוהה יותר של הרטבות גם בשעות היום או לאנורזיס שניוני. היסטוריה של זיהומים חוזרים בדרכי שתן מכוונת לבדיקה אולטרסונוגרפית או ציסטורטרוגרפית.


רמות הורמון אנטי דיורטי
רמות נמוכות של הורמון ה ADH בילדים, בשעות הלילה, גורמות להצטברות כמות שתן מרובה בשלפוחית. בשינה ממושכת עולה רמות ה ADH באופן נורמאלי. בזמן זה השלפוחית לא מתרוקנת. בילדים הישנים בין 8-12 שעות, עליה ברמות ה ADH מצמצמת את כמות השתן המועבר לשלפוחית מהכליות.
ישנן ראיות נסיבתיות שמצביעות כי ילדים עם אנורזיס מפרישים כמויות שתן צלול יותר מילדים ללא אונורזיס. עם זאת, מחקרים על גן ההרטבה אינם מצביעים על קשר להפרשת ה ADH .
האבחון נעשה באמצעות בדיקות דם המעידות על רמת הורמון נמוכה בדם.


שגיאות בגישת ההורים:
הורים רבים, על רקע חוסר היכרות עם התופעה, שוגים בהענשת הילד המרטיב או בהשפלתו או שנוקטים התעלמות מודעת מקיום הבעיה.
הורים חייבים להבין כי הסובל העיקרי הוא הילד המרטיב עצמו. הוא לא עושה זאת בכוונה ולו הדברים היו תלויים בו הוא היה נמנע מהם. פעולת ההרטבה בלילה איננה מודעת והילד. כאשר ההורה משדר לילד אכזבה או מעניש אותו הוא רק מחריף את המצב.

שתי שגיאות נפוצות ושכיחות מבוצעות מתוך כוונה טובה:
- הערת הילד בלילה והובלתו לשירותים.
- הגבלת שתייה כמה שעות לפני השינה.

הערת הילד בלילה והובלתו לשירותים
ההורים מדווחים כי ילדם ישן שינה עמוקה מאוד ואינו מרגיש כלל כאשר הם מרטיב. הם דואגים להביא את הילד לשירותים מידי לילה כדי למנוע את ההרטבה. הילד נגרר או הולך בכבדות, כמעט ואינו מודע להובלתו. ייתכן שהוא נמצא בבלבול תוך שינה ובבוקר לא יזכור דבר.
אלא שבפעולה זו הילד מרוקן את השלפוחית במצב של שינה ללא קשר לגירוי מהשלפוחית. כך זו ההורה מעביר את האחריות לעצמו ואינו מאפשר לילד ללמוד. לכן, השיטה הזו אינה יעילה ואינה פותרת את הבעיה.

הגבלת שתייה כמה שעות לפני השינה:
אמנם השיטה נותנת תוצאות סימפטומאטיות יעילות, לעתים, אך בדרך זו יוצרים מצב מלאכותי של האטה בהתמלאות השלפוחית. הבעיה היא שמרגילים את השלפוחית לתפקד בלילה עם כמויות קטנות של נוזלים. מעבר לכך, אין הגיון במניעת שתייה מילד שצמא בלילה.


מדוע מרטיבים רק בלילות מסוימים?
ילד שנגמל אינו עושה כל פעולה מיוחדת על מנת שלא להרטיב בלילה. מערכת הרפלקסים האחראית על שליטה אוטומטית בשלפוחית בזמן שינה. ילד או מבוגר שאינו סובל מהרטבת לילה יכול לשתות בחופשיות בשעות הערב ולוותר על התפנות לפני השינה. הוא יכול ללכת לשון עייף או לשון שינה עמוקה מאוד והוא לא מושפע מהבדלי חום או מבעיה רגשית שפקדה אותו באותה תקופה. כמובן שילד כזה לא צריך להתעורר באמצע הלילה כדי ללכת לשירותים.
כאשר ההרטבה מתרחשת רק בלילות מסוימים, מדובר במנגנון התאפקות עם תפקוד חלקי, להבדיל מילדים אשר מרטיבים כל לילה שאצלם מנגנון ההתאפקות לא מתפקד כלל.
הסיבות האפשריות כוללות: כמות השתייה לפני השינה, שעת הליכה לשינה, מידת העייפות, שינויי מזג אויר, מזג אוויר קר מידי, שינויים במצבי רוח, מחלות חום ועוד.
מטרת הטיפול להביא את הילד המרטיב לאותו אורח חיים כמו זה של הילד הלא מרטיב.

מה כדאי לעשות ועל מה כדאי לוותר?
אין צורך לכפות על הילד הגבלה בשתיה לפני שינה. לעתים זה עלול להביא ללילה יבש, אולם המטרה להביא את הילד לתפקוד תקין לא תושג.

לא חייבים להתפנות בשירותים לפני שינה. ההחלטה אם ללכת לשירותים או לא צריכה להשאר בידי הילד שמרגיש אם יש לו או לא. אם לילד אין צורך להתפנות לא רצוי לכפות עליו (אבל כן אפשר להזכיר לו, אולי הוא שכח).

אין להיגרר לוויכוחים בנושא. סירוב הילד לשתף פעולה לא תמיד נובע מאדישות או רצון מכוון. אין להכביד על הסבל הנפשי ותחושת הכישלון של הילד בדברי תוכחה נוספים.

אין להגביל את הילד במאכלים מסוימים. השפעת מאכלים משתנים לפני השינה לא אמורה להביא את הילד להרטבה אלא לכל היותר (כאשר מדובר במזון משתן במיוחד) להגדלת נפח השלפוחית. כאמור, פעולה זו צריכה לזכות לתגובה של עצירת הספינקטר ולא של הרטבה.

אין להעיר את הילד בלילה להתפנות בשירותים. ילד רגיל לא אמור להרטיב ואם השלפוחית שלו מתמלאת מאוד הוא יקום מעצמו להתפנות. הערת הילד עשויה למנוע הרטבה לאותו לילה בלבד אך אינה מקנה הרגלי יובש המשכיים. הערות במהלך הלילה עלולות לפגוע באיכות השינה של הילד, כך שלאורך זמן תתכן גם פגיעה ברמת הקשב והריכוז שלו במהלך היום.

אין למנוע מהילד פעילות גופנית או משחק לפני השינה. כמובן שכניסה לשלבי שינה הוא דבר חשוב כמפורט בטקס שינה, אך מניעת פעולה שבאופן רגיל הייתה מתאפשרת לילד רק כופה עליו הגבלות שלא ישנו בהרבה את המציאות.

אין לתת פרסים על לילות יבשים. כיוון שהרטבת הלילה אינה בשליטת הילד אז גם הפרס אינו משהו שהוא זכאי לו באופן מיוחדת הצעת פרסים עלולה להוביל לדריכות יתר של הילד במהלך הלילה, הגברת החרדה עד כדי פגיעה באיכות השינה עצמה. שינה זו אינה משפרת את התפקוד העצמאי של מערכת הרפלקסים ולכן קורסת לאחר מספר ימים, אז הילד חוזר להרטיב. חוסר הצלחה רק יגרור פגיעה בדימוי העצמי של הילד.
מובן, שמאותה סיבה, אסור להעניש ילד כאשר הוא מרטיב. עם זאת, ישנם מספר דברים שהילד יכול לעשות. טבלת חיוכים שמעודדת אותו ליותר ימים יבשים ולהבדיל, להשתתף בהחלפת המצעים, פעולה שאינה נובעת מעונש אלא מהשתתפות בחלק מחובות וזכויות הבית. יש לזכור ששיתוף בפעולת החלפת המצעים או הכביסה היא חלק מחינוך להגיינה משפחתית אך לא עונש!

אין להתייחס לילד באופן מיוחד וחריג. ילדים רגילים אינם מרטיבים גם כאשר רבו עם אחיהם לפני השינה או כאשר הם עומדים לפני מבחן חשוב למחרת. התגובות הרגשיות יכולות לבוא לידי ביטוי בצורות שונות אך לא כהרטבה. הטיפול צריך להתמקד בבעיה הפיזיולוגית, כלומר בשיפור מנגנון השליטה בשלפוחית, ולא בבעיה הפסיכולוגית שנוצרת בגלל ההרטבה. תיקון הבעיה הפיזיולוגית יפתור גם את הבעיות הרגשיות הנלוות לכך.

אפשר להשתמש בתחתונים חד פעמיים. פעולה זו לא רק חוסכת כביסה אלא גם מאפשרת לילד ללון מחוץ לבית אצל חברים או בטיולים. התחתונים המוצעים כיום בשוק נוחים ומאפשרים לילד ללון במקום אחר ולהחליף בדיסקרטיות. ניתן להשתמש בתחתונים אילו במהלך הטיפול, אך לא חובה.

אין להאשים את ההורים בטעויות או בחינוך גרוע לגמילה
ייתכן ש´האשמה´ היחידה של ההורים הם הגנים שהועברו לילד, אך בדבר זה מובן שלא ניתן להאשים. תכונות מורשות רבות, יותר או פחות מוצלחות, עוברות מההורה לילד. אין סיבה שההורים ירגישו תחושות אשם או כישלון בנושא זה. תחושת האשם רק תקבע את הדימוי של נחיתות ותגביר את בעיית הדימוי העצמי של הילד. כל שצריך זה לטפל נכון בבעיה, במידה וקיימת.

מומלץ לפנות לרופא מומחה בנושא. אם לילד יש בעיות בריאותיות נלוות או שההרטבה חלה גם במהלך היום, ניתן לפנות דרך רופא המשפחה לייעוץ מתאים. לעתים הבדיקה תכלול בדיקות שתן או אולטרה סאונד לכליות. ברוב המקרים, תשלל בעיה אורגאנית וניתן יהיה לפתור את הבעיה בשיטות המוצעות בהמשך.

 

הגישה לילד המרטיב
א - בדיקת גיל הילד ואבחנה מבדלת.
ב - בדיקת שיתוף הפעולה עם ההורים והסביבה המשפחתית.
ג - תיעוד ו´יומן הרטבות´.
ד - טיפול פרמקולוגי ולא פרמקולוגי.
ה - שילוב טיפול משלים כמו רפואה סינית
ו - המשכך טיפול ומעקב עד להצלחת הטיפול

שיפור המוטיבציה
תנאי ראשון להצלחת הטיפול הוא גיוס הילד ומשפחתו להשתתפות בטיפול. המשפחה צריכה להבין שאין כאן פיתרון פלא אלא תהליך שברוב המקרים נותן את התוצאות המקוות. לשם שיפור המוטיבציה על הילד ומשפחתו להבין את הסיבות להרטבה ובעיקר להבין שאין כאן מקום לתחושת אשמה או בושה.
טיפול מוצלח על ידי שיפור מוטיבציה בלבד, חיוני בעיקר בשלב גמילה של ילדים קטנים. כלומר הוא עוזר בעיקר לאילו שהיו משתחררים מההרטבה גם ללא עזרה (ילדים לפני גיל ארבע) ושאין להם בעיות נוספות.

ניתן לאמץ את שיטת הכוכביות (סמיילים). שיטה זו שנויה במחלוקת אך נראה שיש לה אחוזי הצלחה מסוימים, גם כאשר היא מופעלת לבדה. אחוז ההצלחה המוערך בשיטה זו הוא 25% (כאשר 15% מהם החלימו ספונטאנית). מתוכם 5% חוזרים להרטיב לאורך זמן.

לגבי תזונה, גם כאן הדעות חלוקות, אך נראה שהימנעות משוקולד (ומוצרים עתירי קופאין), מוצרי חלב ופירות הדר נושאים תועלת מסוימת.

עד כה לא הוכחה יעילות ההיפנוזה בטווח הארוך. ייתכן שהיא מסייעת לשיפור המוטיבציה.


טיפול התנהגותי בעזרת זמזם
קיימים בשוק מספר מכשירי אזעקה הפועלים כאשר טיפת השתן הראשונה יוצאת. האזעקה פעולת כצליל או רטט ותורמת לשינוי פאזת השינה של הילד (לא בהכרח מעירה). כך היא מעודדת את דיכוי ההשתנה. מקובל להניח שהשימוש בה תקף לילדים בני ארבע עד שבע. משך הטיפול הוא מספר שבועות עד מספר חודשים עד להשגת לפחות שלושה שבועות של היעדר הרטבת לילה.

המכשיר מחובר לאזור התחתונים ומתחיל לזמזם כאשר טיפה ראשונה של שתן דולפת החוצה. באזור הפין ישנו פד עם מתכת הסוגרת מעגל חשמלי בעת ההרטבה. בשיטה זו נוצרת התניה של מנגנון הרפלקסים.
מדובר על הצלחה של כ 70% מהמטופלים. ב 20-30% מהמקרים יש חזרה להרטבה, לאחר הפסקת השימוש במכשיר, אך אילו יכולים להסתדר בשנית לאחר שימוש חוזר בו.

אחד המכשירים היותר בטיחותיים הוא הפעמונית. הוא מוצב במתחת לסדין ומחובר לקופסת בקרה אלקטרונית שמוצמדת למיטה. כך שאין מגע בין הילד למכשיר. זהו מכשיר הניתן לרכישה במרפאות מקצועיות המתמחות בטיפול בהרטבות.

צריך לזכור שהמטרה היא לא להעיר את הילד אלא לעודד מנגנון תת הכרתי. מעריכים שכ 30%-40% מהילדים יצליחו להיגמל ע´י זמזם בלבד, אבל אצל חלק גדול מהילדים הזמזם לא יפתור את הבעיה. לכן צריך לשלב שיטות משלימות כמו למידה או רפואה סינית במקביל לשימוש בזמזם.

כיוון שאנו מעוניינים להגביר את סיכויי ההצלחה של הטיפול ולמנוע אכזבה נוספת אצל הילד ומשפחתו, רצוי לשלב מספר שיטות טיפול במקביל.



עקרונות כלליים: תרגילים לגוף
ניתן לשלב תרגילי התאפקות (כמו בשיטת פאולה) לחיזוק הסוגרים (ספינקטרים) התחתונים. עם זאת, התאפקות, בעיקר בבנות, עלולה להוביל לעלייה בשכיחות בזיהומים בדרכי השתן. לכן הטיפול יכול לכלול דמיון מודרך המופנה לסגירת השלפוחית.

ויזואליזיציה - דמיון מודרך
מחקרים שונים מעידים שביצוע תרגילים דרך הדמיה משפר את היכולת ואפילו את כוח השריר בפועל. נראה שתרגולי הדמיה אילו מאפשרים הפעלה חלקית של אזורים פגועים במוח ולכן מזרזים ארגון תפקודי מחודש. התרגול מאפשר למידה מחדש, זול ופשוט לפעולה, אינו דורש מכשור מיוחד ואינו מסכן את המטופל. הוא יכול להיעשות בכל תדירות ללא מעורבות של אנשים נוספים. כך הוא מגדיל את כושר הניידות והתחושה ומחזק את בטחונו העצמי של הילד או המבוגר הסובל מבעיה זו.

פעולות אילו יכולות להיות מבוצעות בשני אופנים:
ויזואליזציה עם גירוי חיצוני - כאן המטופל מדמיין שסוגר שלפוחית השתן מתכווץ בעוד ששרירי השלפוחית עצמה הולכים ונרפים. המטפל מבקש מהמטופל להניח את ידו על אזור השלפוחית ולדמיין את התהליך.
ויזואליזציה ללא גירוי חיצוני - המטופל מדמיין את התהליכים שתוארו לעיל ללא הנחת יד על אזור השלפוחית ( CV-3 ( / הוא משתמש ב internal imagery ומנסה לחוות תחושה של הרפיית שריר הדטרוסור בדמיונו. פעולה זו יכולה להתבצע כשמדמיינים את אזור השלפוחית כמו ענן או צמר גפן שהולך ומתפזר אל סביבתו. פעולה זו טובה במיוחד אם היא מבוצעת תוך הרפיה כללית של הגוף ונשימות איטיות וסדורות. לפעמים, כדי להשיג הצלחה בהרפיה, כדאי לדמיין שאנו מכווצים עוד יותר את השלפוחית ואז מתחילים לפוגג אותה.
אפשרות דומה היא לדמות את שרירי השלפוחית המכווצים בצורתם האנטומית. תרגול זה דורש היכרות אנטומית מינימאלית עם דרכי השתן התחתונות.
פעולות אילו מרפות את השריר השלפוחית, משפרות את טונוס הסוגר התחתון מזרזות החלמה ומזרימות צ´י ודם לאזור.
על המטפל בטווינה / שיאצו לשאוף לכך שהמטופל ישתף פעולה וילווה את הטיפול בדמיונו, ככל שניתן.

לפני התרגול:
לפני שמתחילים לבצע תרגילים לחיזוק שרירים מומלץ להכיר את האנטומיה של דרכי השתן בעזרת תמונה מאטלס אנטומי או מהאינטרנט. הכרות עם שמות השרירים ומיקומם מאפשרת מיקוד וחיזוק שרירים ספציפיים.
התרגילים המוצעים כאן אינם באים על חשבון טיפולים נוספים שישתלבו בתהליך.

מה עוד ניתן לשלב?
פעולה נוספת שניתן להתחיל איתה כמעט מידית היא תרגילי נשימה. בראיה של הרפואה הסינית, בית החזה והריאות מאפשרים זרימה של אויר ושל צ´י ופיזורם לכל חלקי הגוף. פעולה זו תורמת להנעת הצ´י והדם במרידיאנים ובאיברים הפנימיים גם לכיוון שלפוחית השתן.



טיפול פרמקולוגי
טיפול כזה ניתן, לרוב, לילדים מעל גיל שבע. קיימות שתי גישות טפוליות. האחת מרפה את השלפוחית ובכך מגדילה את הקיבולת שלה. השניה מצמצת את כמות השתן המועברת דרך הכליות. התרופות אינן מרפאות את האנורזיס אבל מספקות הפסקה בבעיה עד שהילד מגיע לגיל וליכולות השליטה בעצמו. לרוב, משתמשים בתרופות בילדים שלא הגיבו לטיפולים אחרים.
תרופות לדוגמא שמתאימות לטיפול בהרטבה: טופרניל = אימיפרמין, תרסיס המינירין. יתרונות השיטה היא בקלותה ובתוצאות המהירות שהיא משיגה. אם הטיפול לא משיג תוצאות מהירות, אין להמשיך איתו. צריך לזכור שלעתים הצלחת הטיפול מוגבלת וכאשר מפסיקים עם הטיפול התרופתי הבעיה עלולה לחזור. בנוסף, מתלווה לטיפול עלות של חלק מהתרופות ותופעות לוואי אפשריות.

אז מתי מומלץ טיפול תרופתי?
א - כאשר טיפול התנהגותי נכשל.
ב -כאשר הילד אמור לישון מחוץ לבית במטרה למנוע הרטבה באותו לילה (עם זאת, תחתונים סופגים עדיפים בהרבה).
ג - כאשר קשה להשיג שיתוף פעולה מצד הילד או משפחתו.
ד - אחרי גיל 7-8.

 

הרטבת לילה לפי ה TCM - Yi Niao
מנקודת ראות של הרפואה הסינית, רוב המקרים של אנורזיס חלים על רקע מצבי חסר בגוף. חסר מתייחס לחולשת הגוף. ברוב המקרים מדובר בחסר צ´י ויאנג (ולא בחסר יין). אילו מתרחשים על רקע חולשה קונסטיטוציונית (מולדת), תזונה לקויה, נזק בעת מחלה, איבוד דם, הזעה מרובה ועוד.
הרטבת לילה נגרמת ממספר סינדרומים אפשריים כשהשניים השכיחים הם חסר צ´י של הריאות ו/או הטחול וחסר יאנג של הכליות.

חסר צ´י בריאות ובטחול
הריאות מווסתות את מעברי הנוזלים ומפזרות אותן לפריפריה ולשלפוחית. הטחול שולט על טרנספורמציה וטרנספורטציה של נוזלים ובעיקר על תפקיד ה Holding אשר מאפשר שליטה על טונוס השרירים של השלפוחית.
קליניקה: עייפות, שינה מרובה, קושי להתעורר, חולשה, הזעה בזמן פעילות גופנית מתונה, חיוורון (פנים לבנות מבריקות), סחרחורת, קול חלש, קוצר נשימה. מצבי פרולפס (תמט), טפטוף שתן בזמן שיעול או עיטוש, דחיפות ותכיפות במתן שתן, גוון פנים חיוור אפור, קוצר נשימה, תשושות על רקע עבודה או דאגות יתר. לשון חיוורת, דופק חלש.
טיפול: הזנת צ´י הטחול והריאות כדי לשלוט על השתן.

Bu Zhong Yi Qi Tang = Tonify the Middle and Augment The Qi Dec.
ק - Rx. Astragali Membranace = Huang Qi
ש - Rx. Ginseng = Ren Shen
ש - Rz. Atractylodis Macrocephalae = Bai Zhu
ש - Honey Fried Rx. Glycyrrhize Uralensis = Zhi Gan Cao
מש - Rx. Angelicae Sinensis = Dang Gui
מש - Pc. Citri Reticulatae = Chen Pi
מו - Rz. Cimicifugae = Sheng Ma
מו - Rx. Bupleurum = Chai Hu
הערה: פורמולה לחיזוק צ´י במצבי צניחה. אפשר להוסיף צמחים אסטריג´נטים כמו + Long Go, Mu Li .


חסר יאנג צ´י בכליות עם קור במחמם התחתון
יאנג הכליות שולט על מעברי הנוזלים בגוף ועל הפרשתם דרך השלפוחית. תפקידו לווסת את המעבר דרך אידוי חזרה לריאות או דרך הקצבת השתן הממלא את השלפוחית.
קליניקה: סימני חסר צ´י, קור בגפיים, חשש מקור, זיעה קרה, השתנה מרובה וצלולה, שלשולים. סימני חסר יאנג וקור כלליים הכוללים כאב או חולשת גב תחתון וברכיים. לשון חיוורת, דופק עמוק, דק ואיטי.
טיפול: חימום הכליות, שימוש באסטריג´נטים, חיזוק הצ´י.



Tu Si Zi Wan = Cuscuta Seed Pill
ק - Sm. Cuscuta sinensi = Tu Si Zi
ק - Cervi Parvum = Lu Rong
ק - Hr. Cistanches Deserticulae = Rou Cong Rong
ק - Rx. Dioscorrea Oppositae = Shan Yao
ש - Rx. Lateralis Aconiti Carmichaeli Preparata = Fu Zi
ש - Rx. Linderae Strichnifolia = Wu Yao
ש - Fr. Schizandra Chinensis = Wu Wei Zi
מש - Manthidis Otheca = Sang Piao Xiao
מש - Fr. Alpiniae Oxyphyllae = Yi Zhi Ren
מש - Ostrae Conchae = Mu Li
מו - Endothelium Corneum Gigeriae Galli
הערה: הקיסרים מחזקים יאנג. השרים כוללים את האקוניטום שמחמם יאנג הכליות, את הלינדרה שמניע ומסלק צ´י קר מהכליות והשלפוחית והסכיזנדרה שמחזיק ושומר על צ´י הכליות. המשרתים מסייעים לשמירת צ´י הכליות ועל מצבי בריחת שתן בעוד שהאנדותליום מוביל.

חסר ג´ינג בכליות ובמרידיאן ה GV
סחרחורת, טשטוש ראיה, אין אונות או חסר פוריות, סימני חסר ג´ינג כלליים. לשון דקה וחלשה, דופק תילי.
טיפול: הזנת תמצית הכליות וה Du .
הצעת פורמולה: Shen Shi Tu Si Zi Wan


נקודות דיקור סיני למצבי חסר צ´י
Kid-3 נקודת המקור של הכליות, מחזקת את צ´י הכליות.
Kid-7 נקודת החיזוק של הכליות (נקודת אם) מעבירה אנרגיה מהריאות. כמו כן, מחזקת את האיכות של המתכת בכליות, כלומר היכולת לסגור את הסוגרים ולמנוע דליפת שתן, דליפת זרע וכו´.
UB-23 , UB-28 ,Ren-4 , Ren-6 ,Du-4 מחזקות ומחממות את האנרגיה והיאנג במחמם התחתון ומונעות בריחת שתן, השתנת יתר, ספרמטוריאה ,שפיכה מוקדמת, יחד עם UB-25 , UB-32 למצבי אי שליטה על הצואה.
UB-67 נקודת המתכת של שלפוחית השתן ונקודת החיזוק שלה, (נקודת אם). משפרת את האיכות המתכתית של השלפוחית בלסגור על השתן ולא לתת לו לברוח.
UB-64 נקודת המקור של השלפוחית מחזקת את השלפוחית ומונעת דליפת שתן.
St-36 , SP-3 מחזקות את הצ´י של הטחול על מנת להזין את הצ´י המקורי. כמו כן כל הסוגרים הם בשר ושרירים, לכן הכוח והטונוס שלהם תלוי גם באיכותו של הטחול.


הצטברות לחות חום במחמם התחתון
נוזלים הנקווים זמן ממושך בשלפוחית מתחממים על רקע סטגנציה ולכן הופכים לחום לחות. מצב זה מערב לרוב, סטגנציה של צ´י הכבד.
קליניקה: שתן תדיר, חם, חריף בריחו, צהוב ללא כאבים. לשון אדומה עם חיפוי צהוב משחתי, דופק דק מתגלגל ומהיר.

Ba Zheng San = Eight Herb Powder for Rectification
ק - Caulis Mutong = Mu Tong
ש - Talcum = Hua Shi
ש - Sm. Plantaginis = Che Quian Zi
ש - Hb. Dianthi = Qu Mai
ש - Hb. Polygoni Avicularis = Bian Xu
מש - Fr. Gardeniae Jasminoidis = Zhi Zi
מש - Treated Rx. Et Rz. Rhei = Zhi Da Huang
מש -Medulla Junci Effusi = Deng Xin Cao
מו - Rx. Glycyrrhize Uralensis = Gan Cao

פורמולה לטיהור חום, משתנת ופותחת חסימות על רקע בעיות בדרכי השתן. אינה מתאימה לילדים הסובלים מהרטבות!


חסר צ´י בלב ובכליות
חולשת הלב פוגעת ביכולת המעי הדק לספוג ולהעביר נוזלים באופן תקין לכליות. חולשת הכליות מובילה לכך שאש הכליות לא מזינה ומחממת את הלב ולכן בעיה בהעברה סדירה של נוזלים לגוף. חוסר אחזקה המוביל לבריחת ג´ינג ונוזלים מן הגוף.
קליניקה: הרטבה עם חלימה, חלומות על מים וגשם, שינה עמוקה וקושי להתעורר, עייפות, שתן חלבי, ספרמטוריאה, בעיות התמצאות, שכחה, ריכוז. סימני חסר צ´י כלליים. לשון חיוורת עם חיפוי לבן, דופק דק, איטי וחלש.
טיפול: הזנה והרמוניזציה של הלב והכליות
הצעת פורמולה:
Sang Piao Xiao San = Mantis Egg Case Powder בשילוב עם Jiao Tai Wan = Grand Communication Pill לחיזוק וייצוב לב וכליות במצבי חסר צ´י, וקופטידיס וקינמון להרמוניזציה בין הכליות ללב בחסר של שניהם.
הערה: התופעה יכולה להתרחש גם במצבי עודף מדומה בכליות. כאן אש הכליות בוערת על רקע חסר יין ופוגעת בלב.

Sang Piao Xiao San = Mantis Egg Case Powder
ק - Ootheca Mantidis = Sang Piao Xiao
ק - Long Gu = Os Draconis
ש - Ren Shen = Rx. Ginseng
ש - Fu Shen = Sc. Poria Cocos Paradicis
ש - Yuan Zhi = Rx. Polygalae Tenuifoliae
ש - Chang Pu = Rz. Acori Graminei
מש - Zhi Gui Ban = Honey fried Plastrum Testudinins
מש - Dang Gui = Rx. Angelica Sinensis
הערה: לוויסות וחיזוק הלב והכליות, ייצוב התמצית ועצירת דליפות.


עודף אש מהכבד וכיס המרה
מדובר בתופעות עודף.
קליניקה: תחושות חום, כאבי ראש, אודם בעיניים, טעם מר בפה, אי שקט ואימפולסיביות. הטלת השתן בעייתית וצורבת ומלווה בגרד בגניטליה החיצונית או בהפרשה בעלת ריח חריף. דופק תילי. לשון אדומה יבשה ומחורצת. לעתים עם סימני ליחה חמה.
טיפול: לניקוז עודף אש מהכבד וכיס המרה, סילוק חום לחות מהמחמם התחתון.

Long Dan Xie Gan Tang = Gentiana Longdancao Dec. to Drain the Liver
ק - Long Dan Cao = Rx. Gentianae Longdanctongao
ש - Huang Qin = Rx. Scutellariae
ש - Zhi Zi = Fr. Gardeniae Jasminoidis
מש - Cl. Mu Tong = Mu Tong
מש - Che Qian Zi = Sm. Plantaginis
מש - Ze Xie = Rz. Alismatis Orientalis
ש - Chai Hu = Rx. Bupleuri
מש - Sheng Di Huang = Rx. Rehmanniae Glutinosae
מש - Dang Gui = Rx. Angelicae Sinensis
מו - Gan Cao = Rx. Glycyrrhizae Uralensis
הערה: בחסר Yin יש להשתמש ב: Zhi Bai Di Huang Wan

סטאזיס של דם
לרוב לאחר טראומה, ייתכן חום על רקע דלקתי. מסות בבטן, מצב של אי שליטה שאינו בהכרח אנורזיס. לשון אדומה סגולה, דופק מהיר לא חלק.
טיפול: סילוק הסטאזיס מהמחמם התחתון וטיהור חום.

Shao Fu Zhu Yu Tang = Drive Out Blood Stasis in the Lower Abdomen Decoction
Dried fried Fr. Foeniculi Officinalis = Chao Xiao Hui Xiang
Dry fried Rz. Zingiberis Officinalis = Chao Gan Jiang
Rz. Corydalis Yanhusuo = Yan Hu Suo
Rx. Angelica sinensis = Dang Gui
Rx. Ligustici Chuanxiong = Chuan Xiong
Myrrha = Mo Yao
Cx. Cinnamomi Loureiroi = Guan Gui
Rx. Paeonia Rubra = Chi Chao
Pollen Typhae = Pu Hong
Dry fried Excrementum Trogopteri seu Pteromi = Chao Wu Ling Zhi
הערה: זוהי פורמולת אסוציאציה של Drive Out Blood Stasis in the Mansion of blood Decoction = Xue Fu Zhu Yu Tang . בשילוב עם צמחים לטיהור חום כמו Zhi Zi, Huang Lian, Huang Bai .




חומר זה מוגש כשירות ע´י צוות ההדרכה של תמורות. © Tmurot
חומר זה אינו מהווה המלצה או הנחייה רפואית והוא נועד לשירות המטפלים והרופאים ולידע כללי בלבד.