כאבי ראש בילדים

הרצאתה של ד´ר אנדריאה ניסנקורן – מומחית ברפואת ילדים , מהיחידה לנוירולוגית ילדים במרכז הרפואי וולפסון.

מיגרנות

הסיבה השכיחה ביותר לכאבי ראש בילדים ובמבוגרים. מדובר במחלה פריודית (תקופתית), כאשר בין התקף למשנהו החולה חופשי מתלונות. הכאבים הם התקפים של כאבי ראש אך מעורבות כאן מערכות שונות ובעיקר המערכת הסימפטטית. הספקטרום משתנה ממחלה קלה ועד לקשה ומגבילה.

אפידמיולוגיה
מגרנה היא מחלה שכיחה. 18% מהנשים ו 6% מהגברים סובלים ממיגרנה. התופעה קיימת ב 3.9% מהילדים. בסביבות גיל 7 היא מגיעה כמעט ל שלושה אחוז ואז זה יותר שכיח בבנים מאשר בבנות. בגיל ההתבגרות השכיחות גדלה בבנות ועולה לכ 14% (ורק 6% מהגברים).

במיגרנה ישנם חמישה שלבים, שלא כולם מתקיימים
* פרודרומה – הזמן המבשר. יכול להתבטא בשינויים במצב רוח, דיכאון, עייפות, דחף לאכול (שיכול להיות הטריגר למיגרנה עצמה), או בחילות.
* אאורה – לא תמיד קיימת.
* כאב ראש – יפורט בהמשך.
* סיום כאבי הראש עם שינה והרפיה.
* פוסטדרומה – סימנים שלפעמים מגיעים אחר כך.

לרוב הכאב המיגרנוטי מסתיים לבד לאחר מספר שעות או ימים ובדרך כלל לאחר שינה. תרופות ושיטות הרפיה יכולות לגרום לסיום הבעיה קודם. הפרודרומה כוללת עייפות, כאב ראש ´על אש נמוכה ברקע´ , מצב רוח ירוד או מרומם וכו´.

האאורה = הילה. היא מופיעה באופן הדרגתי, לאורך 5-20 דקות לפני התחלת ההתקף ובמיגרנה לא מורכבת חולפת תוך שעה. לפעמים הכאב ראש מתחיל תוך כדי האאורה. לפעמים לאאורה יש סימפטומים של ראיה או סימפטומים סנסורים. הסימפטומים השליליים כוללים חור בראיה (סקוטומה) או הפחתה וחוסר תחושה סביב הפה או באזור כף היד אונילטרלי.
סימפטומים חיוביים כוללים הבזקי אור בצורת פורטיפיקציות (ביצורים עם צריחים) בצבעים שחור לבן. לפעמים רואים מיקרופסיה או מקרופסיה (חפצים גדולים או קטנים יותר כמו בתסמונת אליס בארץ הפלאות).

יכולות להיות שתי אאורות ביחד, כלומר גם סנסורית וגם ויזואלית. שאר האאורות הן נדירות וכוללות אאורות מוטוריות כמו שיתוק, אפאזיה (חוסר יכולת לדבר) ועוד.

כאב הראש המיגרנוטי הוא כאב אופייני. כאב שנמשך יותר משלושה ימים נקרא סטטוס מגרנוזוס, אבל פר הגדרה במבוגרים הוא בין 4-72 שעות. בילדים יכול להימשך כשעה, כלומר קצר.
מדובר בכאב המי-קראניאלי – כלומר חד צדדי. הוא פועם = פולסטילי. לרוב האנשים יש צד שסובלים ממנו יותר. על פי הספרות יש מעבר כאב מצד לצד. הכאב חזק ומפריע לפעילות היום יום, כלומר מגביל בעבודה או בקריאה למשל. כל פעילות כזו מחמירה את כאבי הראש.

שלא על פי הגדרה, אנו רואים ילדים שממשיכים לעשות את הפעילות הרגילה שלהם ולמרות זאת יש כאן מיגרנה.

סימנים נוספים הם פונופוביה (פחד מרעש) ופוטופוביה (פחד מאור). לעתים גם בחילות. על רקע המערכת הסימפטטית העוברת אקטיבציה יכולה להיות הזעה, הקאה, חיוורון. פעילות מהירה של המערכת עלולה להוביל לשלשולים.

מאפיינים אצל ילדים
כפי שאמרנו, משך הכאב קצר. הכאב יותר דו צדדי וקדמי. כנראה שהוא פולסטילי, אך קשה לילדים לתאר זאת.
בילדים ניתן להגדיר את חומרת הכאב (ע´י סרגל כאב שנע בין סמיילי לפרצוף עצוב מאוד). גם אצלם רעש ואור מפריעים. יש בחילות והקאות. הילדים מפסידים בית ספר בגלל המיגרנות ומעדיפים חדר שקט וחשוך.
בגלל האופי ´המשפחתי´ במיגרנה, הסיפור המשפחתי מסייע לאבחנה. יותר מ 90% מהמקרים יש סיפור משפחתי.

מיגרנה ללא אאורה (בעבר נקרא Common Migrain)
חמישה מאפיינים אופייניים של כאבי הראש (המיקרניאלים, פולסטילים, פונופוביה, פוטופוביה, הקאות ובחילות, קצר וחזק). בילדים לא מקבלים את כל הקריטריונים ומסתמכים על סיפור משפחתי.

מיגרנה עם אאורה
לפחות שני התקפי אאורה. מאוד נדיר בילדים.

מיגרנה מורכבת (ולא שכיחות)
מיגרנה המיפלגית – מיגרנה מפחידה כי היא מלווה בשיתוק. היא יכולה גם להיות משפחתית. כאן זה מבוסס על בעיה גנטית מזוהה עם פגיעה בתעלות הסידן. המחלה הזו נמצאת בקשר עם מחלה אחרת: אטקסיה (הליכה על בסיס רחב). מתקשר ל CACNA1b שהוא גן.

Confucional Migraine - מצב בילבולי. לפעמים לאחר חבלת ראש הילד נכנס לחוסר הכרה = קומה שהוא מצב דומה לבלבול. גם זה קשור ל CACNA1b .

מגרנה אופטלמופלגית – פזילה פתאומית.

מגרנה בזילרתית – דיפלופיה (ראייה כפולה), אטקסיה ובלבול.

מיגרנה אטיפית או אקוויולנטית
שכיחה ביותר היא ה Cyclic Vomiting . מדובר בהקאות מרובות ופתאומיות תקופתיות. זהו אקוויולנט של מגרנה.
Paroxysmal Vertigo - מתבטא בסחרחורת וחיוורון. הילד הקטן מסרב ללכת ויש לו ניסטגמוס = ריצוד.
Abdominal Migraine - כאבי בטן תקופתיים. יש וויכוח אם זה קיים והוא אכן מיגרנוטי.

מאפיינים נוספים:
מתאפיין בבחורה צעירה, פרפקציוניסטית. לעתים עם מחלת הנסיעה Motion sickness .

המיגרנה שייכת לקבוצת המחלות הנוירופתיות, יחד עם האפילפסיה. יש לה מרכיב גנטי חשוב. בחלק מהם יש שינויים ב EEG באזורים האוקסיפיטלים ומאידך, באפילפסיה אוקסיפיטלית יש מאפיינים מיגרנוטיים.
הוכחו מוטציות ב CACNA1b ובעתיד מן הסתם יתגלו גנים נוספים. הקשר המשפחתי מצביע על היבטים גנטיים מורשים. אם להורה אחד יש מיגרנה אז הסיכוי לילד הוא חמישים אחוז לסבול מבעיה דומה.
למיגרנה יש גם חשיבות לפקטורים סביבתיים הנקראים טריגרים.

טריגרים למיגרנה:
מתח – לאורך היום יום.
ווסת
הפרעות שינה
צום
מזג אוויר
יותר נדיר:
אורות מסנוורים
קפאין, לפעמים ב Tension headaches
ניטריטים (בשימורים ונקניקים)
מונוסודיום גלוטמאט (תסמונת המסעדה הסינית, מצוי במרקים)
אספרטיים (ממתיקים דלי קלוריות)
יין אדום
ריחות
שוקולד
גבינה צהובה וטיראמין

פתוגנזה
לא לגמרי ברורה וישנם ויכוחים האם הגורם הראשוני הוא נוירולוגי או וסקולרי. מה שברור הוא שהאאורה היא נוירוגנית זה מסביר את הסטקוטומה אך אינו מסביר מספיק טוב את החיוביים. ואזודיליטציה של כלי דם (התרחבות) מוביל לכאב פועם. ואזוקונסטריקציה (כיווץ) גורם לחיוורון ותחושת קור בפריפריה.

הטריגר או איזו סטימולציה מתחיל תהליך נוירוגני של דפולריזציה בנוירונים. זה נעשה בעיקר על ידי תעלות הסידן. התהליך מתפשט מאחור לפנים וזו האאורה. תוך כדי התהליך הזה יש שחרור של פפטידים, יונים, חומצה ארכידונית ופפטידים הקשורים לגן הקלציטונין. הם מרגשים את עצב הפנים החמישי. סנסיטיזציה של העצב הטריג´צינלי גורם לעירור הסטימולציה של הכאב והעברתו דרך גזע המוח לקורטקס שם מתורגם הכאב.
למעבר זה יש גורם עוזר הוא סרוטונין המאפשר העברת הכאב. (ומכאן ההשפעה דרך השוקולד המעלה את הסרוטונין).


הטיפול
הטיפול נחלק לטיפול בשלב האקוטי שצריך להיות מהיר וחזק ולטיפול הכרוני מניעתי. אם הטיפול מספיק אגרסיבי אז הוא לא הופך לכרוני ואז זה מצמצם את הצורך בטיפול מונע. לרוב מתחילים באנלגזיה. אקמול או אופטלגין. לפעמים צריך תרופות חזקות שרופאים חוששים לתת להם. לא נאקסין ולא נורופן. נורופן מתאים על פי העבודות האחרונות לטיפול במיגרנה. כיום הוא נכנס לשוק כמוריד חום ואז רואים יותר שימוש בו.
הרבה פעמים יש הקאות ואז נותנים טיפול נגד הקאות וכזה שמשפר את פינוי הקיבה. לפעמים יש לתת עירוי בגלל ההקאות ואיבוד הנוזלים.

אנלגטיקה אינה משנה את מהלך המיגרנה. יש טיפולים אבורטיבים שמפסיקים את הכאב אם הוא ניתן בשעתיים הראש/ונות. במיגרנה יש התרחבות כלי דם ואז נותנים מכווצי כלי דם.

המהפכה הגדולה של המיגרנה היא משפחת הטריפטנים. אילו הם אגוניסטים לרצפטורים של סרוטונין. ככל רצפטור יש תת רצפטור וכאן מופעלים רק אילו באזורים המתאימים. למשל Selective 5 HT serotoninergic receptor agonist . הם עושים וזוקונסטריקציה של כלי הדם ואינהיביציה של הכאב והם יקרים בשוק.
המוכרת היא האימיטרקס אך יש גם נאראמיק ואחרות. יש הבדלים בקצב הספיגה וההשפעה, בתופעות הלוואי אך לכל אדם יש את הטיפול המתאים לו ביותר.

בילדים ישנה בעיה. תרופות אילו מאושרות רק לאחר גיל 18 אף שעבודות טובות מעידות שניתן לתת אותן מגיל 12 (ואז חצי מינון).. היום יש לילדים את אותה תרופה בספריי (המשאיר טעם לא טוב בפה אך נספג הרבה יותר בקלות).

טיפול פרופילקטי
לרוב אין צורך בטיפול פרופילקטי. למשל במצבים שיש תדירות של אחת לחודש.
הטיפול כולל מעקב עם יומן על כאבי ראש וניסיון לגלות את הטריגר ולהוציא אותו. ישנם דברים שממליצים באופן שכיח כמו שינה טובה, ספורט, וכו´.
בתדירות גבוהה המפריעה לאורך החיים הרגיל ניתן לשקול טיפול פרופילקטי. אחד הטיפול התרופתי והשני – רפואה משלימה.
אין הרבה עבודות מסודרות והתרופות היחידות שהוכחו הן ביעילות של חמישים אחוז. במבוגרים מתחילים בדראלין = פרופראנולול שהוא חוסם ביתא. יש לה תופעות לוואי רבות.
קבוצה שניה היא מקבוצת נוגדי הדיכאון , בעיקר באמיטריפטילין שהוכחה פחות במיגרנות ויותר בכאבי ראש רגילים.
תרופות אנטי אפליפטיות - Depalet . ניתנת במינון כמו באפילפסיה אך יכול לפגוע בכבד ולגרום להשמנה.
טגרטול הוכחה כלא יעילה.
מחקרים חדשים מדברים על טופאמקס שהיא תרופה אנטי אפילפטית, בשלב זה למבוגרים בלבד.

ציפרוהפטדין – נוגדת רצפטורים של הסרוטונין (וגם של היסטמין) והיא מתאימה לילדים בני 4-5, אך יכולה לגרום לישנוניות.

היות והתרופות בעייתיות ולא תמיד יעילות הרפואה הקונוונציונלית מקבלת שיטות טיפול נוספות:
שיטות שהוכחו: ביופידבק, שיטות הרפיה (שדווקא ילדים מגיבים לזה טוב יותר ממבוגרים).
תרגול אוטוגני להרפיית שרירים, חימום ידיים, תרגול שרירי צוואר, מדיטציה, היפנוזה.
אקופונקטורה – מאושרת כשיטה שעוזרת.
תזונה – הגישה הקונוונציונלית לא תומכת בתוצאות.
צמחים – הייתה תקופה שדגלו בשימוש בבן חרצית, שאמנם נותן תוצאות גדולות מפלצבו אך פחותות מטיפולים תרופתיים .


כאבי ראש פסיכוגנים
שכיח במבוגרים. לעיתים מופיע כל יום. מתואר ככאב שלוחץ בצורת קסדה. זהו כאב קל שאיו מפגיע לפעילות היום יומי. יותר אפייני לערב ולרוב בילטרלי ומלווה בתפיסת שרירי העורף.
לרוב מלווה בגורם סטרסטוגי, חשש מבית ספר, חבלות ראש, שימוש לא מושכל בתרופות אנלגטיות, קפאין, הפסקות נשימה בשינה.

Tension Headache
לאנשים אילו יש נטייה להשתמש באנלגטיקה ו הטיפול קשה ולא מגיב טוב. משתמשים באמיטריפטילין וכל השיטות המשלימות.

כאבי ראש אורגניים
על רקע גידולים, Pseudotumor cerebri או הידוצפלוס. אוכלוסייה שלא מתאימה לרפואה משלימה. יש להם הקאות וכאבי ראש בבוקר, לעתים פפילאדמה (בצקת בדיסקת העין), שינויים בהתנהגות ובלימודים.

Cluster headaches
כאב חד מאחורי העין המלווה בדלקת בעין , דמעת, נזלת והוא מאוד חזק. הוא בא בתקופות קצובות והוא נדיר בילדים.

אחרים:
טריג´מינל נאורלגיה - נדיר בילדים. מאוד כואב.
גלאוקומה - גם נדיר בילדים
גמילה מחומרים ממכרים - מקפאין. במבוגרים שכיח יותר
TMJ - כאבים במפרק הטמפורו-מנדיבולרי. גם במבוגרים.



מאמר זה נכתב על ידי ד´ר אנדריאה ניסנקורן – מומחית ברפואת ילדים במרפאה הנוירולוגית לילדים שבבית חולים וולפסון.
המאמר נכתב במסגרת יום עיון לצוות המרפאה המשלימה לילדים שבבית חולים וולפסון
הערות בנוגע לרפואה הסינית הוספו על ידי ד´ר ניר עמיר.

חומר זה אינו מהווה המלצה או הנחייה רפואית והוא נועד לשירות המטפלים והרופאים ולידע כללי בלבד.


למידע נוסף
למאמר אודות המרפאה המשלימה לילדים ניתן ללחוץ כאן: מרפאת ילדים משלימה
להסבר אודות תכניות לימודים בתמורות ניתן ללחוץ כאן: לימודים בתמורות


חומר זה מוגש כשירות ע´י צוות ההדרכה של תמורות. © Tmurot
חומר זה אינו מהווה המלצה או הנחייה רפואית והוא נועד לשירות המטפלים והרופאים ולידע כללי בלבד.