הטיפול באינסומניה למטפלי טווינא ושיאצו מתקדמים

 

 מבוא:
תפקידיה של השינה אינם ברורים. אריסטו סבר שהשינה נגרמת מצינון אדי הלב בידי המוח. אחרים סברו שהשינה נובעת מהצטברותם של רעלנים בעלי השפעה מרדימה. מבחינה אבולוציונית סוברים כי השינה מצמצמת את החשיפה לטורפים ושומרת על אנרגיה.
היום זהו נושא מרתק ונחקר ביותר. ככל הידוע, השינה מגדילה את ייצור החלבונים ואת הפרשת הורמון הגדילה. העדר שינה פוגע במיוחד במערכת החיסונית, ביכולת הריכוז והתפקוד, במצב הנפשי של וביכולת לבצע מטלות.
בראיה סינית הצ´י והדם שנוצרו במהלך היום מקבלים ההזדמנות להשתנות ולהתאכסן כתמצית ג´ינג במהלך השינה. השינה מתרחשת כאשר צ´י היאנג מתחלף בצ´י היין. לכן רוב האנשים נהנים משנתם באופן מיטבי כשהם מתאימים עצמם לזמני היין והיאנג.
כשאנו מזדקנים, אנו מנצלים צ´י ייני, דבר הבא לידי ביטוי בעודף יאנג מדומה או אקטיבי. כך, מפתחים אנשים רבים נדודי שינה עם הזקנה. היין שלהם אינו מספיק כדי לשמור מטה את היאנג.
במקרה זה, מומלץ לנמנם במהלך היום וכמובן לפתח הרגלי שינה טובים.


טיפול בהפרעות שינה דורש גישה משולבת: נוירולוגיה, פסיכיאטריה, פולמונולוגיה (נשימה), פסיכולוגיה, אוטולרינגולוגיה (אף אוזן גרון) וכמובן רפואה סינית – משלימה לגווניה. מחלות שינה בילדים יכולות להיות מחולקות לסוגי הפרעה שונים:

א. דיסומניות: (הפרעות שינה) הכוללות נדודי שינה (אינסומניה), דום נשימה בשינה והפרעות בתזמון השינה (פגיעה בשעון הביולוגי).
ב. היפרסומניות: ישנוניות יתר.
ג. פראסומניות: (אירועים אוטומטיים המתרחשים בזמן השינה, לקראת השינה או בשלבי ההתעוררות כמו תופעה המתקשרת למצבים כמו הליכה, דיבור או תנועות ריתמיות בלילה, ביעותי לילה וחלומות בלהות, הרטבת לילה .

הדיסומניות מתחלקות לבעיות פנימיות וחיצוניות. החיצוניות (אקסטרינסיות) הן הפרעות במקצבי השינה המחזוריים. הפנימיות (אינטרינסיות) קשורות למחלת הנרקולפסיה (מחלת השינה), דום נשימה במהלך השינה, תסמונת נשימת יתר (היפוונטילציה) מרכזית, תנועות גפיים פריודיות במהלך השינה, אירוע תרדמה חולף, הפרעות בהתאמת השינה, הפרעות שינה סביבתיות ותסמונת חסר בשינה.

מידע נרחב לגבי היפרסומניות ופראסומניות נמצא במאמר: הפרעות שינה בילדים בראיה משולבת



פיזיולוגיה של השינה:
שינה היא דבר אינדיבידואלי האורך בין 4-10 שעות. אנשים שישנים מעט, יחסית, נוטים להיות יותר היפראקטיביים בחייהם אך לרוב גם יותר פרודוקטיביים. אצל אילו שישנים הרבה נמצאה רמת הישגיות נמוכה יותר ונטייה מוגברת לדיכאון.
אורך השינה נבדל לפי הגיל. אצל היילוד שני שליש מזמנו מוקדש לשינה. בזמן ההתבגרות זה יורד לחצי. אצל מבוגרים זמן השינה יכול לרדת מתחת לשליש. גם מחזורי השינה נבדלים מאדם לאדם.

ההיפותלמוס שבמוח מקבל גירוי ישיר מעצב הראייה ( Optic Tract ) בעקבות חשיפה מחזורית לאור היום. אזורים אחוריים של ההיפוטלמוס גורמים להיפרסומניה שהיא שנת יתר, בעוד שאזורים קדמיים מתקשרים לאינסומניה שזה חסר שינה.



כל מחזור שינה נמשך כ 90-100 דקות. כל מחזור מתחיל ב Non REM (= Non Rapid Eye Movement ). הוא מאופיין בגלי מוח איטיים וירידה בטונוס השרירים, קצב לב ונשימה.
אחרי שלב ה NREM מופיע שלב ה REM . REM הוא שלב של פעילות פיזיולוגית גופית מוגברת תוך שיתוק חלק משרירי הגוף. בין היתר, הפעילות מתבטאת בתנועת עיניים מהירה הנקראת Rapid Eye Movement ומכאן השם. הוא מתאפיין בהפעלה מחדש של גלי מוח ופעילות עצמאית (אוטונומית). כל השרירים בגוף משתתקים למעט אילו של העיניים. בשלב זה, מתחת לעפעפיים זעות העיניים במהירות רבה בתנועות ריצוד המכונות ניסטגמוס. קצב הלב והנשימה מואץ וגם לחץ הדם עולה. אנשים שמתעוררים בשלב זה הם מדווחים על חלומות סוערים במיוחד.
כל לילה עובר היושן 6-8 מחזורים כאילו עם הפסקות בניהם.

מחזור זמן טיפוסי של שינה כולל 4 שלבים ב NREM ואחריו REM:
NREM - תנועות עיניים איטיות: 
0 - ערני עם עיניים עצומות. טונוס שרירים גבוה. גלי אלפא.
1 - דמדומים. גלי תיטא.
2 - הופעת שינויים ב EEG . תיטא לא סדירים.
3 - גלי דלתא.
4 - גלי דלתא שולטים ביותר מ 50% מהזמן. עלייה בהפרשת GH (הורמון הגדילה, חשוב במיוחד בילדים). זהו השלב שהכי מוחזר לאחר מניעת שינה. תנועות עיניים עדיין איטיות.
בראייה סינית: יותר ייני (ירידה בתפקוד. האטת קצב לב וירידה בלחץ דם. ירידה בפעילות מוחית. במניעת שינה (דפריבציה) עייפות פיזית (ייני לעומת עייפות נפשית). יצירה ובניית חומרים בגוף.

REM - תנועות עיניים מהירות: 
(25%) REM - תנועות עיניים מהירות. EEG כמו בשלב 1 אבל עם הרפיית טונוס שרירים (היפוטוניה) קיצונית. נטייה להתעורר אחרי שלב זה יותר מכל שלב אחר. מוחזר לאחר מניעת שינה.
בראייה סינית: פחות ייני = יותר יאנגי, אקטיבי, סוער כמו רוח, יש אונות מינית, איריטביליות במניעת שינה (דפריבציה), פעילות קורטיקלית של מחשבה ורגש .

סדר השלבים: REM 1-2-3-4-3-2-
כל שלב כ 90 דקות. REM מתארך במחזור השלישי והרביעי של הלילה.
שלב 4 ו REM מצטמצמים עם הגיל (שלב 4 ל 0-3%).



להשוואה בין REM ו NREM בראיה מערבית וסינית ניתן לקרוא במאמר: הפרעות שינה בילדים בראיה משולבת


הערכת בעיות שינה:

15%-10% מהאוכלוסייה סובלים מנדודי שינה כרוניים. נדודי השינה יכולים להופיע בכל גיל.
מבוגרים רבים צורכים טיפול תרופתי, נפשי או רפואי. נדודי השינה יכולים להיות משניים לבעיה גופנית או נפשית. ב- 20%-10% מן המקרים מדובר בנדודי שינה ראשוניים (אינסומניה פסיכו-פיזיולוגית).
נדודי השינה יכולים להתבטא בשלוש צורות:
א - קשיי הרדמות,
ב - יקיצות תכופות משינה
ג - יקיצה מוקדמת.

חלק מבעיות השינה קשורות לפרטנרים לשינה ולא לחולים עצמם. אבל שני ממצאים ידועים: אילו שמתלוננים על מיעוט שינה בלילה, פעמים רבות מתגלים כחרפנים ביום (בגיחות קטנות) ואילו שחושבים שישנו בלילה אבל קמים עייפים. האחרונים מסוגלים להוריד את רווי החמצן בעורקים ל 50% בגלל הפסקות שינה תדירות וחמצון לקוי.

אינסומניה פסיכיאטרית: המאפיין הוא קושי להירדם וקושי להתעורר. סמי השינה יוצרים תלות, ממכרים, מפריעים לשנת ה REM , וחלקם יוצרים הפרעות בערנות במשך היום. לתרופות כמו בואליום סיכון גדול יותר. הן מורידות את הריכוז בנהיגה, הקשבה ושיחה.



ממצאים קליניים של הפרעות שינה ופירושם:

בעיטות באינטרוולים קבועים מכונים Nocturnal myoclonus . התופעה מיוחסת לחום.

התעוררויות תדירות בהתחלת השינה מכונים Situational insomnia ( להבדיל מהפסקות שקטות של נשימה המתחוללות בזמן שינה עמוקה או בהתחלה שנקראות Primary sleep apnea ) . התופעה מיוחסת להפרעות בשן ובלב.

התעוררויות תדירות בחצי השני לשינה מכונים אינסומניה דיכאונית (דפרסיבית). מתייחס לחסר שן על רקע חולשת צ´י או דם בלב.

נחירות וחסימה נשימתית החוזרות על פני כל השינה נקראת Secondary sleep apnea . לרוב על רקע חסר בטחול עם בעיית הולדינג או תופעות של חום וליחה.

להתעורר בפחד (קושי לקום) יותר בחצי שני של הלילה, ב NREM מצביעים על חלומות ביעותים (טרור). התופעה מתייחסת להפרעה ביין ואולי לחסר יין של הכליות.

להתעורר בפחד (קל לקום), יותר בחצי שני של הלילה, ב REM מצביע על חלומות מפחידים (בלהות). התופעה מתייחסת להפרעה ביאנג, כנראה לחסר יאנג של הכליות, דבר המתבטא בפחדים.
הערה: לרוב, קושי להתעורר מצביע על חסר יאנג ולא על חסר יין. אלא שכאן לא מדובר בקושי להתעורר על רקע עייפות אלא התעוררות מהחלום.עם זאת, נראה שיש כאן סתירה בין המידע הנוירולוגי לבין המידע הסיני והתעוררות פתאומית מצביעה, לעתים, דווקא יותר על חסר יין.

מובילי עם קואורדינציה, לא מגיב משנת NREM מצביע על סוננבוליזם (מחלת ירח). או הגיית הברות משנת NREM מצביעים על דיבור תוך שינה. גם כאן נראה שמדובר בהפרעה ליין, כנראה של הלב. החום גורם לתנועה לא מודעת ולא הכרתית המתבטאת בדיבור תוך שינה והליכה.

חריקת שיניים בזמן שנת NREM מצביעים על ברוקסיזם. תופעה זו מיוחסת לחום או סטגנציה של הכבד.

הרטבת לילהבזמן שנת NREM או REM מצביעה על enuresis nocturnal. תופעה זו מיוחסת לחולשת היאנג של הכליות עם או ללא קור, וחולשה של השלפוחית.


הפרעות חיצוניות (אקסטרינסיות):

Insufficient Sleep Syndrome - תסמונת השינה הבלתי מספקת
זוהי הסיבה השכיחה ביותר בקרב ילדים ומבוגרים ליתר שינה בשעות היום. ( Excessive daily sleepiness ). המתלונן אינו ישן מספיק בלילה. ילדים ישנים 9-10 שעות בלילה באיכות שינה של 95% (סך הזמן במיטה חלקי סך זמן השינה כפול 100). בקבוצה זו הערנות במהלך היום מצוינת. במהלך הזמן, אורך השינה נשאר דומה ואף פוחת בעוד שזמן השינה המאפיין בגלים אטיים פוחת ב 30% בזמן השינה המאופיין בגלים איטיים. מכאן שמתבגרים עלולים להזדקק ליותר שינה מסך השינה הממוצע שלהם. בנוסף, חל עליהם לחץ לימודים ומשפחה גבוה יותר.
הטיפול ממוקד בהגדלת שעות השינה בלילה. למשל על ידי החלטה על זמן שינה מוגדר גם אם תכנית טלביזיה או בילוי מושך לכיוון אחר.
יש לשלול בעיות פנימיות שונות ואינסומניה פסיכו-פיזיולוגית, בעיקר אם המטופל אינו מגיב להגדלת שעות השינה הלילית שלו. מאידך: שינה של 7 שעות בלילה עם הגדלה משמעותית של שעות שינה במהלך סוף השבוע, כניסה מהירה לשינה ומספר התעוררויות מרמזות על הבעיה לעיל.

Limit Setting Sleep Disorder 
הפרעת השינה השכיחה ביותר בקרב רופאי ילדים. זהו מצב בו ההורה כופה על הילד ללכת לשון והילד מסרב. הטיפול התנהגותי ומתרכז בפיתוח הרגלי שינה והליכה למיטה.

Adjustment Sleep Disorder 
הפרעה זמנית בשינה בגלל אירוע מתח, קונפליקט או שינוי סביבתי. בד´כ הריפוי עצמוני והבעיה זמנית.

Environmental Sleep Disorder 
הפרעה בשינה גלל גורמים סביבתיים, למשל טלביזיה, רעש, מיטה קרה. במקרים אילו הטיפול הוא שינוי הסביבה.

תופעות נוספות כוללות פגיעה במחזוריות השינה על רקע חסר איזון בשעון הביולוגי או בשל ג´ט לג בטיסה ממושכת, הירדמות בשעות לא מתאימות למרות שמשך השינה תקין, חסר יכולת להירדם בהיעדר חפץ מסוים (דובי), שינה לא סדירה על רקע פגיעה מוחית, הפרעות שינה בעיוורים ועוד.


הפרעות פנימיות (אינטרינסיות) לאינסומניה

Sleep Apnea - הפסקות נשימה בזמן שינה 
בהפרעה היקפית קיימת פגיעה בזרימת אוויר בנוכחות מאמץ נשימתי קיים. בהפרעה מרכזית (של המוח) אין מאמץ נשימתי ולא קיימת זרימת אוויר. אפניאה מוגדרת כחסר אוויר למשך 15 שניות או יותר. מיעוט נשימה (היפופניאה) עלולה להיות מלווה בפגיעה ברווית החמצן בדם ומהווה מהווה מדד לחומרת המחלה. תופעה שכיחה נובעת על רקע צניחת החיך הרך והיא שכיחה בעיקר בשמנים הישנים על גבם.
סימן בולט לקוצר נשימה על רקע חסימה (אפניאה אובסטרקטיבית) הוא נחירות. סימנים נוספים כוללים עייפות במהלך היום, כאבי ראש בבוקר, שינויי ברמת ביכולת הריכוז בבית הספר או בעבודה, הפרעות לבביות, וכישלון בשגשוג הילד.
הטיפול לפי הבעיה (לעתים מספיקה דיאטה ולפעמים צריך לנתח את החיך הצנוח).

Periodic Limb Movements of Sleep - תנועת מחזוריות של הגפיים בזמן שינה 
לרוב מדובר במצב הנצפה אצל 34% מהבוגרים מעל גיל 60. נדיר בילדים. בנוער יכול להעיד על שנת יתר במהלך היום עם אינסומניה ואין לייחס לזה חשיבות. התנועות בדרך כלל הן פלקציה (כיווץ) של הבוהן ואקסטנציה (פשיטה) של העקב, מותן או ברך. תנועות אילו עלולות להעיר ומתרחשות מאות פעמים בלילה. ברוב המטופלים קיימת השפעה טובה של תרופה בשם קארבידופה - לבאדופה.

נרקולפסיה - מחלת השינה
האדם יכול לדבר ולפתע, כמו בהתקף אפילפטי, הוא צונח ונרדם. המחלה כוללת את הסימפטומים הבאים: ישנוניות יתר במהלך היום, הלוצינציות (הזיות) כמו לפני הירדמות, שיתוק הגוף. שכיחות של 0.03-1.16% באוכלוסייה. דווח החל מילדים בגיל 4. הטיפול סימפטומאטי וכולל תרופות מעוררות כמו ריטלין ואחרות.


הפרעות שינה בעלות קשר רפואי:
הפרעות שינה על רקע רפואי כוללות אפילפסיה(הפרעות חשמליות מוחיות) בזמן שינה, מצבי פרכוס הדומים לאפילפסיה, שיתוק שרירי נשימה על רקע מחלות גנטיות מולדות, רפלוקס המעלה תוכן קיבה ועלול להגיע לריאות ולגרום לחנק, אסטמה ומחלות נוספות

יומן השינה של גארפילד (מעקב שינה לילדים):
לדף מעקב, ניתן ללחוץ כאן


 מי זקוק לבדיקות שינה?
* בנים ובנות (מגיל 20 ומעלה), של בני אדם שסובלים מהפרעות נשימה בשינה.
* נוחרים בשנתם.
* סובלים מנטייה לעודף משקל.
* מתלוננים על עייפות בוקר ואפילו קלה.
* סובלים מיתר לחץ דם או מחלה אחרת הקשורה בכלי הדם והלב.
* סובלים ממחלה כלשהי הקשורה בנשימה.
* מעשנים כבדים.
בדיקות השינה צריכות להיעשות במעבדת שינה ועל ידי רופא מומחה.


 המלצות לשיפור השינה במטופל
זמן מיטה
* אין להישאר זמן רב במיטה.
* יש להגביל את הזמן בו מבלים במיטה אך ורק לשינה.
* יש לצאת מהמיטה אם מתעוררים ולחזור אליה רק כאשר מוכנים לישון.

אין לכפות שינה בכוח
* ככל שמתאמצים יותר להירדם, כן רמת העוררות גוברת והשינה מתרחקת.
* אין טעם להתאמץ לספור כבשים, אך הרפיה עשויה להואיל.
* לא מומלץ להירדם מול הטלביזיה.

 סילוק שעון חדר השינה
* תקתוק השעון ובוהק הספרות הזורחות בחדר השינה, עלול להרחיק שינה.

 פעילות גופנית 
* אין לבצע פעילות פיזית מאומצת לפני השינה.
* פעילות גופנית רצויה עד שעתיים לפני מועד השינה.

 הימנעות מקפה, ניקוטין ואלכוהול לפני השינה
* מדובר בחומרים מעוררים או כאילו הגורמים ליקיצות משינה.
* מטבוליטים של הקפה מתחילים להשפיע על השינה רק כעבור שעה.
* לאלכוהול ישנה השפעה מרדימה, אך למטבוליטים שלו השפעה מעוררת. לכן תתכן הפרעת שינה
* באמצע הלילה. אלכוהול עלול לדכא את פעילותו של מרכז הנשימה במוח ולהחמיר את מצבם של הסובלים מדום נשימה בשינה.

ללכת לישון ולהקיץ בשעות קבועות 
* אי-סדירות בשעות השינה והיקיצה עלול להחמיר את הפרעות השינה.

 לא לאכול ארוחה כבדה לפני השינה 
* מומלץ לאכול פחמימות וחלבונים, אך לא שוקולד או פחמימות מזוקקות.
* אין לשתות כמות גדולה של נוזלים לפני השינה.
* אם אתה מקיץ בלילה, אין לרוץ למקרר - זה עלול להפוך להרגל!

לא כדאי לשון במשך היום 
* ניתן להגביל את שנת הצהריים לנזקקים לה.
* במקרים שונים עדיף להימנע כלל משנת צהריים סדירה.
* שמירה על ערנות רצופה ביום מגבירה את הצורך בשינה בלילה.


 הגישה הסינית לשמירה על איכות השינה
שמירה על חשיבה רגועה
* התרגשות יתר או מאמץ מחשבתי מוגזם הם ביטוי של אקטיביות הצ´י של היאנג. לכן יש להרגיע את המוח והעיניים רגע לפני הניסיון להירדם.

אכילה קלה לפני השינה
* צ´י היאנג צריך להגיע פנימה בזמן השינה תוך חציית שכבות שונות בגוף.
* אם הקיבה מלאה במזון, צ´י היאנג נתקע בדרכו אל רמת תת-ההכרה. לכן יש להימנע מאכילה רגע לפני שניגשים למיטתה (מדובר על טווח של כשעה).

פעילות גופנית מתונה
* פעילות גופנית קלה עשויה לעזור לפני השינה.
* פעילות זו מטהרת את החשיבה מבעיות היום ומשפרת את המחזור של הצ´י.
* בחיבור ´סודות האבן הסגולה´, מומלץ לצעוד 100 צעדים בחדר לפני השינה.
* עם זאת, פעילויות נמרצות מדי לא מומלצות ועלולות להקשות על ההירדמות, לכן מומלץ לבצע פעילות גופנית מאומצת עד שעתיים וקלה עד שעה לפני השינה.


 שיטות הרפיה
ההרפיה היא כלי להתמודדות עם לחצים פיזיים ונפשיים המתבטאים בעייפות, הפרעות שינה, כאבי ראש, לחץ דם, חרדות, קשיי נשימה ועוד. רוב שיטות ההרפיה התפתחו בתרבות המזרח, אך בשנים האחרונות, בסיוע כלי מחקר פסיכולוגיים, נבחנות שיטות שונות ובמקביל מתפתחות חדשות המתאימות יותר לקצב החיים המערבי המודרני. שיטות כמו ביופידבק וקלטות הנחייה הן חלק מהסממנים המלווים את גישת ההרפיה המודרנית, אולם, לעתים, אינן משמשות תחליף להנחיה מודרכת ולמידה מוסדרת. ההרפיה מאפשרת לנו להתנתק לכמה דקות מהסביבה ולהתרכז בעצמנו - להעניק תשומת לב ליציבה, לנשימה, ולהביא את הגוף ומערכותיו לרגיעה יחסית.
כאשר מתחילים לשלב טכניקות הרפיה בחיי היומיום - חשוב לזכור שמדובר בתחושה מאוד יחסית והאדם חייב להרשות לעצמו לקבל את אי השקט הנלווה לתחילת התהליך. מומלץ להתחיל באופן הדרגתי ולהתקדם לאט.

כיצד לומדים להרפות ? 
קיימות שיטות הרפיה מגוונות, כמו גם רמות שונות של הרפיה.
במקרים מסוימים מדובר בנשימות עמוקות המסדירות את הנשימה ועוזרות לנו להתגבר על מצבי לחץ נקודתיים.
במקרים אחרים מתבצעת נשימה עמוקה וסדירה תוך התמקדות בקבוצות שרירים שונות ובחלקי גוף שונים, עד שמתפשטת בגוף תחושת כבדות המביאה לרגיעה.
חלק משיטות ההרפיה נעזרות בדמיון מודרך בעוד שיטות אחרות פועלות באופן אקטיבי כחלק מפעילות יוגה, שיאצו, צ´י קונג או שיטות תנועה אחרות.

צריך לזכור שמטרת הנחיית ההרפיה בטיפול היא ללמד את המטופל לבצע פעולות אילו בעצמו בעודו בביתו. כך יוכל לבצע אותן מידי ערב לפני השינה או כאשר יש יקיצות לא יזומות בלילה.

דוגמאות לשיטות הרפיה
שוכבים בצורה נינוחה על הגב (למעט במצבי קוצר נשימה הדורשים מצב של חצי ישיבה). יש להביא את הגוף לנוחות מקסימאלית ולהיעזר, במידת הצורך, בכריות תומכות.
טמפרטורת החדר צריכה להיות נעימה ובמידת הצורך יש להכין מראש שמיכה לכיסוי.
מוזיקת רקע המתאימה למטופל עשויה לתרום. במידה והמוזיקה מופעלת בביתו של המטופל, חובה להקפיד שיש לנגן ´טיימר´ המפסיק את המוזיקה לאחר כעשרים דקות (לא רצוי להמשיך את שנת הלילה בליווי מוזיקלי).

כיוון שההרפיה דורשת ריכוז באזורי גוף שונים אנו נעזרים באחת מן השיטות הבאות:
א - אנו מתרכזים באיבר המטרה ומדמיינים אותן כבדות. כה כבדות שהן מושכות אותנו מטה. באפשרות זו המטופל לא מבצע בפועל את כיווץ השרירים (אלא רק את הרפייתם) אך לפני כל שלב הרפיה הוא מתבקש לדמיין שהם מתכווצים.
ב - במידה והמטופל מתקשה לדמיין, יש לבקש ממנו לכווץ מעט את שרירי אצבעות הרגליים ואז להרפות.
ג - אפשרות אחרת היא לבקש שיכווץ מאוד חזק ואז הרפיה תוך הוצאת אוויר.
ד - כשהמטופל אינו מבין או מסתדר עם התרגיל ניתן ללחוץ על אזור המטרה ולהפעיל משקל רב ואז לשחרר בהדרגה תוך הנחיית המטופל להרפות את הנשימה (הרפיה פסיבית כמו בשיאצו).

כשאנו נעזרים באחת מן השיטות לעיל אנו פועלים בהתאם:
להתרכז באצבעות כפות הרגליים. האצבעות כבדות, כבדות, מושכות כלפי מטה, שוקעות אל המזרון. הן כה כבדות...ולהרפות.
להתרכז בכל כף הרגל. כפות הרגליים כבדות, כבדות, מושכות כלפי מטה, שוקעות אל המזרון. הן כה כבדות... ולהרפות.
בשיטה זו עוברים על כל חלקי הגפים, האגן, הבטן, בית החזה, גב תחתון ועליון, גפיים עליונות, צוואר, ראש וחלקי הפנים השונים.
במטופלים שאינם מתורגלים בשיטה זו ניתן לחזור מדי פעם על אזורים קודמים ואז להתקדם.
בסוף התהליך המטופל צריך לשכב נינוח, רפוי ומרוקן מחשבות. כמעט מנומנם.
ואם הוא נרדם? נהדר! הרי זה מה שרצינו!

כמובן שקיימות שיטות הרפיה רבות, חלקן נעזרות בדמיון מודרך. מידע נוסף על שימוש בדמיון מודרך נתן למצוא פציאליס על רקע CVA .
מידע לגבי התוויות נגד וכללי זהירות בהרפיה ניתן למצוא כאן: התוויות נגד בהרפיה


אתיולוגיה להפרעות שינה על פי הרפואה הסינית 
* מאמץ יתר ודאגה - מאמץ יתר ודאגה יכולים לפוגע בטחול (פגיעה בייצור הדם ), ריאות, לב.
* עבודה מאומצת - מספר שעות של עבודה, עבודה תחת לחץ עם אכילה לא מאוזנת, פעילות מינית מוגזמת יחלישו את ה-Kid Yin ולאורך תקופה זה יפגע ב-Ht Yin.
* כעס – גורם ל – Liv Yang Rising או Liv Fire במיוחד באנשים צעירים .
* ביישנות של ה-GB - בד´כ על רקע של חוסר בלב , הביטויים הם בעיקר בקימה מוקדמת.
* דיאטה לא מבוקרת - גורמת לחום ולחות בקיבה אשר יכולה ´לערפל´ את ה- mind.
* לידה - גורמת לחסר דם של הכבד .
* שרידי מחלת חום (Wind-Heat) – הופכת לחום פנימי שפוגע בסרעפת ומוביל לפגיע בלב.


 אבחנה מבדלת מבחינה סינית:
הפרעות שינה יכולות להיגרם על רקע בעיות עודף או חסר.
בין בעיות העודף אנו מונים:
סטגנציה של צ´י הכבד עם חום או אש סטגננטית
סטגנציה של צ´י הוא מצב יסוד להתפתחות חום או אש. מצבים הדחקה ותסכול מהווים אתיולוגיה שכיחה לתסמונת זו כאשר התפרצות כעס יכולה להיות ביטוי להפרעה. מזונות חמים ועשירים כמו אלכוהול או מזון מטוגן עלולים להחמיר את התופעה. הפרעות השינה מתבטאות בעיקר כאשר מתפתח חום הכבד, אך יכולות להופיע גם ללא חום על רקע חסימת תנועת הצ´י בחזה ופגיעה בשן.
קושי בהרדמות, הפרעות חלימה, התעוררות מוקדם בבוקר, החמרה במצבי לחץ. שינויים במצבי רוח. כאבי ראש פרונטאליים או טמפוראלים, מתח בעורף, ברוקסיזם (חריקת שיניים), אנחות תדירות, סחרחורות, תחושת שזיף בגרון, הפרעות ווסת ובעיקר קדם וויסתיות, עצירות ושלשולים לסירוגין.
לשון ללא שינוי או כהה עם חיפוי לבן או צהוב ושוליים אדומים בהתאם לרמת החום. דופק תילי.
האסטרטגיה הטיפולית: הזרמת צ´י הכבד, הרגעת השן.
נקודות מתאימות לטיפול: Liv-3 , Pc-6 , UB-18 , UB-15 , GB-20 , Ht-7 , An Main , Yin Tang
להוסיף TW-5 + GB-39 בכאב ראש צידי, St-6 בחריקות שיניים, Pc-5 בתסמונת השזיף התקוע ו Liv-2 + GB-44 בחום מתפרץ.


אש הלב
כל תופעה של חום יכולה להגיע במהירות ללב ולהפריע לשן, דבר שיתבטא באינסומניה, חלומות בלהות ואי שקט. לרוב זהו מצב מאורב של עודף אש עם חסר יין. לרוב הפגיעה ביין היא של הכליות אך מצבי חום קשים עלולים לפגוע גם ביין של הלב.
הפרעות שינה עם יקיצות על רקע חלומות בלהות, אי שקט ותנועה בזמן השינה, חרדה, צמא ורצון לשתות משקאות קרים, טעם מר בפה, כיבים ואפטות בחלל הפה ובלשון, פנים אדומות, שתן כהה וצורב.
לשון אדומה עם קצה אדום וחיפוי צהוב. דופק מלא ומהיר.
האסטרטגיה הטיפולית: לטהר חום ואש ולהגיע את השן.
נקודות מתאימות לטיפול: Ht-7,8,9 , Pc-8 , UB-15 , SP-6 , Kid-6 , An Mian , Yin Tang , Shi She Cong


סטגנציה של מזון
הפרעות קיבה יכולות לגרום לאינסומניה דרך חסימת הצ´י היורד של הקיבה ויצירת חום שיכול לעלות ולהגיע ללב. התופעה שכיחה באילו שאוכלים מאוחר בלילה וישנים על קיבה מלאה. תופעה זו יכולה להתדרדר לחום ליחה.
אינסומניה המלווה לנפיחות ואי נוחות בבטן, בעיקר באזור האפיגסטרי. רפלוקס, בחילות, גיהוקים וריח רע מהפה, יציאות בעלות ריח חריף בצורת שלשול או עצירות.
לשון עם חיפוי לבן או צהוב משחתי. דופק תילי או מתגלגל ומהיר.
האסטרטגיה הטיפולית: הרמוניזציה של הקיבה, שחרור סטגנציית המזון. הרגעת השן.
נקודות מתאימות לטיפול: CV-12 , St-25,34,40,43,44,45 , Pc-6 , SP-1, GB-34


חום ליחה
הליחה ממסכת וחוסמת את נקבי הלב ומשקיעה בכובדה את השן. לכן היא מערפלת את הלב וההכרה. תופעה זו היא סיבוך לשל מצבים כמו חסר צ´י בכיס המרה, מחלת חום שפגעה בנוזלים והצמיגה אותם או סטגנציה של מזון שהתחממה.
אינסומניה עם חלומות מרובים מטרידים, התעוררות בשעות מוקדמות (למשל ב 3-5 בבוקר שעת המעי הגס) עם פלפיטציות ואי שקט. פלפיטציות, כאב ראש כבד, תחושת גודש ואי נוחות בחזה, חסר תאבון, גיהוקים, רפלוקס, טעם מר בפה, בחילות והקאות.
לשון אדומה או עם קצה אדום, חיפוי צהוב שמנוני. דופק מתגלגל ומהיר.
האסטרטגיה הטיפולית: טיהור חום ושינוי ליחה. הרמוניזציה של הקיבה והרגעת השן.
נקודות מתאימות לטיפול: GV-20 , CV-12 , St-25,36,40,43,45 , SP-1 , Pc-6 . במצבי אי נוחות בקיבה נוסיף St-34 , בסחרחורות GB-34 , בחרדה גם GV-19,24 .


סטגנציה של דם
תופעה זו יכולה להופיע כאקוטית או כרונית. מצבים אקוטיים מתייחסים לטראומה פיזית או נפשית או תופעה יטרוגנית (שנגרמה על ידי טיפול לא נכון). תופעה כרונית מתקיימת, לרוב, על רקע סטגנציית צ´י כרונית של הכבד. במקרה של סטגנציית דם נחסמת זרימת השן או שחום נוצר ומטריד אותו.
אינסומניה עם הפרעות חלימה ואי שקט, עצבנות, דיכאון ושינויים במצב רוח, חום נמוך בערב, כאב חד ממוקד בעיקר בראש או בעורף, עור יבש, נימי דם שבירים הגורמים לשטפי דם קטנים, שפתיים ואזור ציפורניים סגול, עיגולים כהים סביב העיניים.
לשון (במצבים כרוניים) כהה או אדומה סגלגלה עם נקודות סגולות. וורידים תת לשוניים גדושים וכהים. דופק עמוק, תילי, לסירוגין או רוגש.
האסטרטגיה הטיפולית: שיפור תנועת הצ´י והדם, סילוק סטגנציית דם והרגעת השן.
נקודות מתאימות לטיפול: UB-15,17 , SP-6,10 , LI-4 , An Mian , Yin Tang , Ht-7 , בטראומה להוסיף Ah Shi points באזורי כאב. בסטגנציה לשלב LI-4 + Liv-3 .


בין בעיות החסר אנו מונים:
חסר דם בלב ובטחול
תופעה שכיחה של אינסומניה בגלל חוסר עיגון של השן על ידי הדם. כאן האינסומניה מתבטאת בעיקר בקושי להירדם אך מרגע שנרדמים השן נרגע כיוון שאין חום שיפריע לו. עם זאת, חרדה או רחשים מפתיעים עלולים להעיר לעתים קרובות. בכל מקרה יש לברר את הסיבות לחסר הדם ולטפל בהן. צריך לזכור שחסר דם יכול להופיע על רקע חסר צ´י או תזונה לקויה מחד אך גם בגלל חום שגורם לדימום יתר בנשים (בווסת). הטיפול בכל מקרה שונה לחלוטין.
אינסומניה עם קושי להירדם, פלפיטציות, חרדה ופחד, התקפי פאניקה, בעיות זיכרון , בעיות ריכוז, סחרחורות, נקודות שחורות מול העיניים, עייפות ותשישות, תאבון ירוד, תחושת נפיחות בבטן לאחר אכילה (בגלל חסר צ´י שאינו מאפשר עיכול), חיוורון, דימום וויסתי רב (בחום המוביל לדימום) או דליל וחיוור (בחסר הולדינג).
לשון חיוורת עם חיפוי דק לבן. דופק רועד וחלש.
האסטרטגיה הטיפולית: להזין ולחזק את הלב והטחול. לחזק את הצ´י והדם, להרגיע את השן.
נקודות מתאימות לטיפול: SP-6 , Ht-7 , St-36 , UB-15,17,20 , Pc-6 , GV-19 , An Mian , Yin Tang ,
בבעיות זיכרון או סחרחורות להוסיף GV-20 , UB-52 , בדימומי יתר (גם בווסת) להוסיף SP-1,10 . בפלפיטציות להוסיף Ht-5 .


חסר יין בלב ובכליות
בשעות הלילה ושינה היאנג מתחבא והיין מתבטא ושופע. היין העמוק מאחסן את השן בלילה כדי שהרוח תוכל לנוח. כאשר היין בחסר החום עולה וגורם לחוסר מנוחה ואי שקט. בניגוד לחסר דם, כאן תופעת החום דומיננטית וגורמת לפעמים לעליית אש.
אינסומניה עם הליכת לילה וחסר מנוחה, אי שקט, חמש הכפות הלוהטות, הזעות לילה, פה וגרון יבשים, סחרחורות וטיניטוס, בעיות זיכרון, כאבי גב תחתון.
לשון אדומה עם מעט או ללא חיפוי, דופק חוטי ומהיר.
האסטרטגיה הטיפולית: הזנת היין של הכליות והלב, טיהור חום והרגעת שן.
נקודות מתאימות לטיפול: Pc-7,8 , Kid-3 , Ht-7 , Liv-3 , UB-14,15,23 , SP-6 , An Mian , Yin Tang , Shi She Cong . בסחרחורות להוסיף GV-20 . בטיניטוס להוסיף SI-19 ו TW-3 , בהפרעות קצב להוסיף Ht-5 .


חסר צ´י בלב ובכיס המרה
מצב חסר צ´י בלב ובכיס המרה מתייחס למצב בו השן פגוע או לא יציב על רקע פגיעה מולדת או על רקע טראומה קשה. תופעה זו מאפיינת אנשים עם חרדות, פחדים וביישנות.
אינסומניה הכוללת התעוררות מוקדמת וקושי להירדם שוב, התעוררות מכל רחש או מחשבה מפחידה.
חרדות ופלפיטציות, קוצר נשימה, עייפות ותשישות, דיכאון, הזעות ספונטאניות.
לשון נורמאלית או חיוורת עם חיפוי לבן דק. דופק חוטי ותילי.
האסטרטגיה הטיפולית: חיזוק הצ´י והרגעת פחדים. הרגעת השן.
נקודות מתאימות לטיפול: GV-20 , Pc-7 , Ht-7 , GB-40 , St-36 , UB-7,23, 47,52 , An Mian , Yin Tang


חסר יין ודם בכבד
Hun (השן הקשור לתודעה ומודעות של הכבד) נשמר בלילה על ידי דם ויין הכבד. חולשת יין ודם פוגעת בעיגון ה Hun ולכן הוא נודד חסר מנוחה. חסר דם ויין של הכבד מציב את היאנג צ´י שלו בעודף ולכן עלול להוביל לסטגנציה, מה שיפגע ב Hun בדרך נוספת. כשל הכבד יכול לפגוע גם בלב דרך המעגל הבונה (על פי חמש הפאזות כאשר עץ מזין אש).
אינסומניה עם קושי להירדם, חלומות מרובים, שינה מקוטעת, אי שקט, עצבנות ואימפולסיביות, זיכרון לקוי, יובש בגרון בזמן שינה, הזעות לילה, יובש או צריבה בעיניים, סחרחורות, פלפיטציות.
לשון אדומה ויבשה. דופק תילי, חוטי ומהיר.
האסטרטגיה הטיפולית: הנעת צ´י הכבד והזנת יין ודם. הרגעת ה Hun וה Shen וטיהור חום.
נקודות מתאימות לטיפול: Liv-2,3 , UB-15,17,18,23 , Pc-6 , Ht-7 , An Mian , Yin Tang



נקודות מתאימות לטיפול:
בכל טיפול אנו מקפידים על מיקוד מקומי (בבטן), טיפול דיסטאלי (בקצות המרידיאנים) וטיפול סיסטמי (כלל מערכתי, לפי האבחנה). נקודות מקומיות הקשורות לשינה מתייחסות בעיקר לנקודות על הראש כמו נקודות אקסטרה לשיפור שינה. כיוון שאין כאן כאבים מוגדרים, לא מושם דגש על נקודות דיסטאליות על פני המרידיאנים. מכאן שרוב הנקודות מתקשרות לטיפול הסיסטמי, כלומר על פי הסינדרומים המעורבים.
בחירת הנקודות אינה משקפת את המבחר האפשרי הכולל. במקרים כמו פלפיטציות בזמן טיפול ניתן לבחון תגובה לכל נקודה (אפשרי באמצעות בדיקת רפלקס הנקודה) אך רוב הנקודות נבחרות על פי הגדרותיהן ותפקידיהן.

נקודות משותפות לרוב הטיפולים:
An Mian - Peaceful sleep = שינה שלוה. באמצע הדרך בין GB 20 ל – TW 17 (מעט מעל ופוסטריורית ל-GB 12).
עיקרית לאינסומניה. מרגיעה את ה Shen ואת הכבד. לאי-שקט, פלפיטציות, סחרחורות, לחץ דם גבוה, אפילפסיה.

Ying Tang - Seal hall - נקודת אקסטרה. אמצע הדרך בין שתי הגבות.
לכאבי ראש, סחרחורות, יתר לחץ דם, אינסומניה וסינוסיטיס. נקודות לשיפור זרימת הצ´י באזור הפגוע בפנים והעברת צ´י אל שרירי הלחי והשפתיים.

Ht-7 - Shen Men - Spirit gate = שער הנפש. בפרק כף היד, בשקע שבצד האולנרי של גיד ה flexor carpi ulnaris, בסימן השני של פרק היד.
לבעיות Shen , וויסות דם וצ´י, מניעה חסימות צ´י בלב.

Pc-6 - Nei Guan - Inner pass = מעבר פנימי. שני צון מעל לקפל פרק היד. בין הגידים של Palmaris longus ו - Flexor carpi radialis.
הרגעת הנפש, וויסות צ´י, קשיי בליעה.

UB-15 - Xin Shu - Heart shu = נקודת הלב. מתחת ל T-5 צון וחצי לטרלית לקו האמצע.
אסוציאציה של הלב. מחזקת, מזינה ומווסתת Ht Qi , מרגיעה, פותחת חזה.

UB-17 - Ge Shu - Diaphragm shu = נקודת הסרעפת. מתחת ל T-7 , צון וחצי לטרלית לקו האמצע.
לטהור סטאזיס וחום, לדימום, להזנה והסדרת דם. לצ´י מורד, פתיחת סרעפת חזה.


נקודות משותפות לרוב הטיפולים במצבי עודף: 
Liv-3 - Great surge - Tai Chong = בצד הדורסלי של כף הרגל, פרוקסימלית למפרק המטטרסו-פלנגיאלי, בשקע שבין צוואר העצם הראשונה והשניה.
גרוש רוח פנימית, הורדת יאנג הכבד הרגעת הנפש והרגעת עוויתות.
LI-4 - He Gu - Union valley = איחוד עמקים. בין מטקרפל 1 ו 2 , בצד הדורסלי.
לסילוק רוח קרה וחמה ושיכוח כאבים.
הצמד Liv-3+LI-4 פועל יחדיו לפתיחת סטגנציות והרגעת הנפש.

St-44 - Nei Ting - Inner court = חצר פנימית. באמצע הדרך שבין קצה קרום בוהן 2 לבוהן 3, לבין המפרק המטטרסו- פלנגיאלי.
מפזרת חום ורוח מה Yang Ming , מסדירה עיכול.

Liv-2 - Xing Jiang - Moving between = נע באמצע. על הקרום שבין הבוהן ה I ל II. אמצע הדרך שבין קצה העור למפרק המטטרסו-פלנגיאלי.
מנקה אש הכבד. מורידה יאנג ורוח פנימית ומקררת דם.

UB-18 - Gan Shu - Liver shu = נקודת הכבד. מתחת ל T-9 , צון וחצי לטרלית לקו האמצע.
מזרימה צ´י הכבד, מווסתת ומזרימה דם הכבד, מסלקת רוח, מקררת אש, לחות חמה. טובה לעיניים וגידים.

GB-20 - Feng Qi - Wind pool = בריכת רוח. מתחת לאוקסיפוט, בשקע הנוצר בין ה SCM לטרפזיוס.
הטבה עם הראש והאוזניים.

GB-34 - Yang Ling Quan - Yang mound spring = מעיין על תל היאנג. בשקע, אנטריורית ואינפריורית לראש הפיבולה.
מיטיבה עם גידים, רצועות ומפרקים, מחליקה Liv Qi , לחום ולחות ב Liv ו GB , לוויסות Shao Yang .

St-34 - Liang Qiu - Beam hill = תלולית קורנת. שני צון מעל הגבול הסופריורי-לטרלי של הפטלה.
מווסתת St , מרגיעה כאב, למצבים אקוטיים.

SP-10 - Xue Hai - Sea of blood = ים הדם. 2 צון מעל הגבול המדיאלי סופריורי של הפטלה.
מקררת, מניעה ומחזקת דם.

Pc-8 - Lao Gong - Palace of toil = היכל העמל. במרכז כף היד, בין עצמות מטקרפליות שנייה ושלישית.
מנקה אש מהלב, מרגיעה נפש, מאזנת קיבה.

GV-20 - Bai Hui - Hundred Convergences = מאות הצטלבויות. 5 צון פוסטריורית לקו שיער קדמי.
להרגעת הכבד והטבה עם החושים, הרמת יאנג.

CV 12 - Zhong Wan - Central Venter = גחון מרכזי. 4 צון מעל הטבור.
מחזקת טחול וקיבה, מווסתת צ´י הקיבה ומסדירה מחמם אמצעי .

Kid-6 - Zhao Hai - Shining sea = ים זוהר. צון מתחת למרכז המלאולוס המדיאלי.
מזינה ומחזקת יין הכליות, לבעיות נפש, גרון ועיניים.


נקודות משותפות לרוב הטיפולים במצבי חסר: 
Zu San Li - St-36- Leg three li = שלושת הלי של הרגל. 3 צון מתחת ל St-35, רוחב אצבע לטרלית לרכס הטיביה.
מחזקת צ´י, מזינה דם ויין.

UB-23 - Shen Shu - Kidney Shu = נקודת הכליות. בין L2-L3 צון וחצי מקו האמצע.
נקודת אסוציאציה של הכליות, מחזקת ומסדירה, מסלקת רוח נוזלים ומניעה צ´י ודם.

UB-47 - Hun Men - Hun gate = שער ההון. מתחת ל T-9, 3 צון לטרלית ל GV.
מחליקה Liv Qi , מרגיעה גידים, מסדירה MJ , מעגנת Hun .

UB-52 - Zhi Shi - Will chamber = היכל הרצון. בין החוליות הלומבריות L3-4 שלושה צון לטרלית לקו האמצע.
מחזקת כליות, טובה ל Jing , מסדירה שתן, מחזקת גב תחתון וכוח רצון.

Kid-3 - Tai Xi - Great ravine = הגיא הגדול. באמצע הדרך שבין מרכז המלאולוס המדיאלי לגיד אכילס.
מחזקת כליות, ג´ינג ויין הגוף. לבעיות גב תחתון על רקע חסר ג´ינג.

SP-6 - San Yin Jiao - Three yin intersection = מפגש שלוש היינים. בצד המדיאלי של הרגל, 3 צון מעל מרכז המלאולוס המדיאלי, בגבול הפוסטריורי של הטיביה.
מפגש שלושת היינים. הזנת יין ודם.

Pc-7 - Da Ling - Great mound = תל ענקי. על קפל פרק היד. בין הגידים של Palmaris lungus ו - Flexor carpi radialis.
מרגיעה נפש, מסלקת חום, מווסתת St, LI, SI מזינה דם, מטפלת במצבי עודף.

Ht-5 - Tong Li - Connecting li = הלי המחבר. 1 צון מעל HT-7 .
הרגעת הנפש וויסות צ´י הלב, נוקשות לשון ובעיות דיבור.


הטיפול באמצעות טווינא
ברור שמקור הפרעות השינה הוא המפתח לגיבוש אסטרטגית הטיפול. תשאול מפורט תוך שימת דגש על הרגלי שינה מאפשר מתן הנחיות ראשוניות. אילו יכולות לשפר את שנת המטופל ובכך לתת לו מוטיבציה להתמיד בתרגול ובטיפול. יש לקחת בחשבון שהפרעות שינה יכולות להתרחש על רקע מגוון ובמקרים רבים, ללא אבחון רפואי מקיף, תוצאות הטיפול תהיינה מוגבלות.
יש לעודד את המטופל (או במקרה של ילד את בני משפחתו) להקפיד על תרגילי נשימה, תנועה והדמיה שלא במסגרת הטיפולית.
במקרה של הפרעות שינה בתינוקות מומלץ לקרוא גם את הפרק: הגישה המשולבת לטיפול בהפרעות שינה בתינוקות .

הטיפול בהפרעות שינה מתבטא יותר במעבר כללי על הגוף והתמקדות במרידיאנים ופחות על נקודות ספציפיות. ההחלטה על השימוש בנקודות ספציפיות מתבססת על האבחון הראשוני ולאו דווקא (בניגוד למצבים רבים אחרים) על תגובות רפלקס במהלך הטיפול. השפעת הנקודות יכולה להימדד בעזרת דופק אולם ניסוי וטעייה עשויים לתת תוצאות יפות. תגובת המטופל לטיפול יכולה לתת כיוון לגבי התועלת שהפקנו משימוש בנקודות אילו או אחרות. מעקב צמוד ושיתוף פעולה משפחתי (במקרה שמדובר בילד) יכולים למקד את הטיפול בנקודות מסוימות והעדפתן על פני אחרות.


הטיפול באמצעות טווינא במצבי דיסהרמוניה בין הכליות ללב 
 מהלך טיפול פוסטריורי:
Part Pushing  מגב עליון כלפי מטה אל הגב התחתון.
Rolling  לאורך כל הגב. מיקוד באזור ההשפעה של הלב והכליות.
Arm revolving  בגב עליון ותחתון. ניתן לבצע בו זמנית על ידי שתי האמות.
Elbow press בעזרת המרפקים על UB-15 ו- UB-23 באותו צד (איפסילטרלי) בו זמנית. עבודה דומה על UB-44 ו- UB-52 אף היא איפסילטרלית.
Press & knead  בעזרת אמות או כפות ידיים במורד הרגליים. מיקוד בכפות הרגליים והשתהות ב Kid-1 .

מהלך טיפול אנטריורי:
Press & knead  על Shi She Cong בו זמנית עם ארבע אצבעות, Yin Tang ו- Anmian .
Part Pushing  בבית החזה, במרווחים הבין צלעיים.
Rolling  בבית החזה ובעזרת הידיים, לאורך מרידיאני הפריקרד והלב.
 Thumb circular knead בעזרת הידיים, לאורך מרידיאני הפריקרד והלב.
 Stretch & press המטפל למראשותיו של המטופל. רוטציות ומתיחת היד והנחתה מעבר לראשו כשהאמה כפופה בתשעים מעלות לזרוע. Press ב Ht-1 ו- Ht-3 בו זמנית במנח המתואר, כשכל יד בנפרד.
 Press & Shakeלחיצה בו זמנית ב Ht-6 , Ht-7 , Pc-6 , Pc-7 תוך כדי אחיזת מפרק כף יד המטופל בשתי ידי המטפל. ניעור קל של כף יד המטופל מעלה מטה.
 O.F.MCV-4 , CV-14 , CV-17 .
 Palm press לאורך מרידיאן הכליות ברגליים. דו צדדי ולסירוגין (כהליכת דוב).
 O.F.M / Press  על K-d-3,6 , SP-6 וסיום ב Kid-1 .

 מהלך טיפול בישיבה:
M.T Kneading יד אחת תומכת בראש או במצח ויד שניה נעה לרוחב ולאורך המצב, ראש ופנים עד לכתפיים בתנועה רציפה.
Pinch & Knead על ידי האגודל ואצבע II ב- UB-1 .
Grasping עבודה על מצח, ראש וצוואר עד לכתפיים לאורך מרידיאני TW , GB , UB , GV .
Part Pushing  לרוחב המצח, רכות וצוואר על ידי כריות אצבעות II , III , IV או בעזרת האגודלים (יש למקם את הגוף והתמיכה בהתאם).
 Scrubbing  עבודה על הקרקפת מכיוון קו שיער קדמי לכיוון אוקסיפיטלי על ידי קצות האצבעות.


הטיפול באמצעות טווינא במצבי חום וליחה בקיבה המפריעים ל Shen 
מהלך טיפול פוסטריורי:
Pushing  מגב עליון ועד כפות הרגליים בעזרת כפות ידיים או אגרופים.
Chopping  בעזרת שתי כפות הידיים על הכתפיים והגב עד כפות הרגליים.
Cupping  על הגב
Chopping בעזרת כפות ידיים נפרדות, לאורך הרגליים הלוך ושוב מספר פעמים.
Rotating & Stretching  עבודה על גפיים עליונות ותחתונות. הנעות, מתיחות וניעורים ומיקוד במרידיאן הקיבה.
Digit strike  בעזרת כל חמש האצבעות לאורך הגב בשתי הידיים לסירוגין. להשתמש בעוצמה מתונה אך במהירות.

מהלך טיפול אנטריורי:
Pushing  לאורך מרידיאן הקיבה מ St-2 ועד St-45 . מבית החזה לכיוון בטן תחתונה, טיפול מהיר עד לתחושת חום.
 Rubbing עם כף היד על הבטן, כנגד כיוון השעון (כשלוש דקות).
 Rolling  בבטן, יחסית שטחית, לכיוון מטה (כשלוש דקות).
 Graspingלצוואר, מהאוקסיפוט כלפי מטה.
 Press & knead עבודה דו צדדית עם כריות האצבעות על An Mian .
 Pushing Qiao Gong  הטיית הראש לאחד הצדדים וביצוע דחיפה שטוחה על ידי כרית האגודל לאורך קו ה Qiao Gong מ TW-17 עד St-12 . עבודה על כל צד בנפרד.
 Thumb pressing waving  על St-40 , St-36 , CV-12 , Pc-6
 Vibrating  עבודה דו צדדית על SP-6 (כשלוש דקות).
 Nipping עבודה דו צדדית על St-41 ו- SP-1
Pinching  בקרום בין האצבעות בכפות הידיים והרגליים.
 Regulating  על כפות ידיים, רגליים ואצבעות.


למידע נוסף:
למסלול לימודי שיאצו בתמורות
למסלול לימודי טווינא בתמורות


קישורים:
למאמר מפורט על הפרעות שינה בילדים 
למאמר על הפרעות שינה בראייה סינית 
למאמר על חשיבות השינה ברפואה הסינית 




חומר זה מוגש כשירות ע´י הקליניקה של תמורות.
חומר זה אינו מהווה המלצה או הנחייה רפואית והוא נועד לשירות המטפלים והרופאים
ולידע כללי בלבד. © Tmurot